tag:blogger.com,1999:blog-3995976055568493472.post3181617312588370088..comments2023-09-21T02:11:09.605-07:00Comments on MENTAL: TRASTORNOS CONVERSIVOSGermánhttp://www.blogger.com/profile/13782925800255133375noreply@blogger.comBlogger1125tag:blogger.com,1999:blog-3995976055568493472.post-89571633159078189342008-10-22T16:00:00.000-07:002008-10-22T16:00:00.000-07:00Trastornos ConversivosROTACIÓN PSIQUIATRÍA II. FAC...Trastornos Conversivos<BR/>ROTACIÓN PSIQUIATRÍA II. FACULTAD DE MEDICINA<BR/>Agosto 2008<BR/>Lina María Zuluaga García<BR/>Paola Andrea Ocampo M<BR/>Juan Carlos Rivillas<BR/>Andrea Sierra<BR/>John Henry Rueda<BR/>María María Ramírez L<BR/>Inés Yaritza Cury<BR/>Luz Marina Zuluaga<BR/>Autores:<BR/>Monografía trastornos Conversivos Página 2<BR/>Trastornos Conversivos<BR/>Durante nuestro que hacer profesional es muy<BR/>probable que se nos presenten situaciones con<BR/>pacientes psiquiátricos; sin ir mas lejos en<BR/>nuestra practica de Salud Mental, debemos<BR/>enfrentarnos a diferentes tipos de trastornos.<BR/>Por lo que es necesario desarrollar habilidades<BR/>que nos ayuden a sobrellevar estas<BR/>situaciones.<BR/>Pero, ¿Qué ocurre con nuestros sentimientos,<BR/>valores y creencias al enfrentar este tipo de<BR/>pacientes?, ¿Qué ocurre con nuestra conciencia<BR/>de la ética? Podemos hacer de los principios del<BR/>principalismo validos en casos donde muchas<BR/>veces el paciente no es consiente de su<BR/>situación, de sus actos, y mucho menos hace<BR/>suyos los conceptos de “moral” o “libertad”. A<BR/>raíz del vació que existía en cuanto a la validez<BR/>de los principios principalistas para pacientes<BR/>psiquiátricos se plantea por esto la bioética<BR/>principalista desde la ética de la fragilidad, con<BR/>principios como: Ética de apoyo, ética de la no<BR/>lesión, ética del respeto y ética de la no<BR/>discriminación que hace alusión a la<BR/>beneficencia, no maleficencia, autonomía y<BR/>justicia respectivamente. Así como no debemos<BR/>perder de vista cada uno de estos principios en<BR/>cada acto de nuestro que hacer, tampoco<BR/>debemos perderlo al tratar a pacientes con<BR/>alguna patología psiquiatrita, al igual que, no<BR/>por esto, ellos pierden derechos o deberes y<BR/>consecuentemente sus actos serán juzgados en<BR/>base a esa situación.<BR/>Las puertas de urgencias de los grandes<BR/>hospitales atienden cada día todo tipo de<BR/>patologías de las diferentes especialidades<BR/>médicas lo cual obliga a los profesionales<BR/>sanitarios que allí trabajan a abarcar un amplio<BR/>abanico de conocimientos.<BR/>Si a esto añadimos que en muchos de los casos<BR/>nos encontramos con enfermos<BR/>pluripatológicos, que las pruebas diagnosticas<BR/>utilizadas en urgencias son limitadas y, sobre<BR/>todo, que esto hay que hacerlo en un breve<BR/>periodo de tiempo, concluimos que difícilmente<BR/>se puede hablar de diagnóstico en urgencias tal<BR/>y como se define tradicionalmente, el cual<BR/>generalmente va seguido del plan terapéutico.<BR/>El hecho de que en urgencias la norma sea<BR/>empezar a tratar antes de establecer un<BR/>diagnostico, nos lleva a plantear el juicio clínico<BR/>como el término que mejor define estas<BR/>situaciones, consistiendo en la aplicación de la<BR/>información basada en la observación real del<BR/>paciente, combinada con los hallazgos de<BR/>laboratorio y la formación y experiencia de los<BR/>profesionales de asistencia sanitaria para<BR/>determinar un diagnostico<BR/>Definición:<BR/>El Trastorno Conversivo o Histeria es un<BR/>trastorno mental –sin lesión orgánica- que<BR/>representa una supuesta lesión orgánica<BR/>(neurológica, lesional o deficitaria) o un<BR/>trastorno en la integración de la personalidad<BR/>en forma de disociación o disfunción<BR/>psicológica. Sin etiopatogenia lesional, se le<BR/>supone una psicógena con varias teorías<BR/>médicas y psicológicas (represión, inhibición,<BR/>historia de malos tratos, abusos, etc.), y se<BR/>asocia temporalmente a un conflicto psíquico<BR/>intenso. Siempre se consigue un beneficio<BR/>secundario (negado por el paciente), un rol de<BR/>enfermo importante, y la búsqueda de<BR/>cuidados y atención médica. Se presupone que<BR/>el síntoma expresado (motor, sensitivo,<BR/>Psiquiatría II Página 3<BR/>cognitivo, afectivo, etc.), no esta bajo control<BR/>de la voluntad, no es fingido o representado<BR/>con conciencia de simulación.<BR/>Si predomina la simulación, el fingimiento de<BR/>síntomas físicos o psicológicos, y se pretende la<BR/>asunción de un rol de enfermo, de ingresos<BR/>repetidos, de pruebas complementarias y<BR/>tratamientos – incluso con riesgos de efectos<BR/>secundarios severos- definimos el trastorno<BR/>como ficticio y lo denominamos síndrome de<BR/>Munchausen. Si los síntomas representados<BR/>(físicos o psíquicos), son pura invención y<BR/>fingimiento, sin búsqueda real de tratamiento,<BR/>y únicamente con la finalidad de obtener un<BR/>beneficio inmediato o diferido, definimos la<BR/>conducta de enfermedad como simulación.<BR/>En la histeria verdadera no existiría pues un<BR/>control total del síntoma, ni una simulación<BR/>consciente.<BR/>La histeria en la evolución de la psiquiatría<BR/>Presentar a la histeria según los diferentes<BR/>“contextos de pensamiento” en las etapas<BR/>históricas, significa tomar en cuenta la manera<BR/>como, en cada etapa, fueron y son articulados<BR/>los diversos conceptos nucleares de la<BR/>psiquiatría.<BR/>Estos conceptos son:<BR/>a) La enfermedad mental: su realidad, su<BR/>diagnóstico, su etiopatogenia y su tratamiento.<BR/>b) la salud mental, y si implica o no una<BR/>diferencia cualitativa con la enfermedad.<BR/>c) la enfermedad neurológica stricto sensu (es<BR/>decir, aquellas afecciones que desde el inicio de<BR/>su historia fueron del interés de los médicos del<BR/>pensamiento “neurológico”).<BR/>d) el modo como es pensada la relación cuerpo/<BR/>mente.<BR/>Esta reflexión significó, a partir del siglo XIX,<BR/>preguntarse por la organización del sistema<BR/>nervioso, por su realidad, al observarse que es<BR/>en este espacio corporal que el hombre tiene el<BR/>poder de incorporar el tiempo de la experiencia<BR/>vivida, es decir, el de su vida de relación.<BR/>En diferentes contextos de pensamiento<BR/>médico, la patología histérica fue recibiendo<BR/>nombres distintos: “neurosis del encéfalo”,<BR/>“trastornos funcionales de la actividad<BR/>nerviosa”, “pitiatismo”, “psiconeurosis<BR/>histérica”, “neurosis histérica conversiva y<BR/>disociativa”, “trastornos somatomorfos:<BR/>disociativos, de somatización, de conversión, de<BR/>dolor”.<BR/>De acuerdo con la articulación de los diversos<BR/>conceptos señalados, se puede establecer en la<BR/>historia de la histeria tres etapas, en el<BR/>predominio de algunos de esos conceptos<BR/>provocó que siempre existiese cierto<BR/>desequilibrio.<BR/>Esos desequilibrios no fueron negativos, sino<BR/>que, por el contrario, constituyeron el motor de<BR/>los cambios que la complejidad de la histeria<BR/>fue exigiendo. Una pregunta que cabe hacerse<BR/>respecto al estado actual del “campo de la<BR/>histeria”, donde todo parece estar equilibrado,<BR/>es si finalmente se ha logrado conceptuar a la<BR/>histeria en su realidad, o si, por el contrario, el<BR/>equilibrio actual es solo aparente y que lo que<BR/>en realidad sucede hoy es que nos<BR/>cuestionamos poco sobre la naturaleza de esta<BR/>enfermedad, y en general de toda la patología<BR/>mental.<BR/>Página 4 Monografía Trastornos Conversivos<BR/>Partamos del hecho histórico de que la realidad<BR/>de la histeria siempre obligó a que fuese<BR/>percibida, tanto cuando los inquisidores del<BR/>Malleus Malleficiarum “objetivaban” la posesión<BR/>demoníaca al establecer zonas de anestesia<BR/>histérica, como cuando los docentes de<BR/>medicina de grado superior se preguntan<BR/>perplejos frente a una paciente, por ejemplo,<BR/>con una hemianestesia histérica, “cómo es<BR/>posible que sea una histérica si es una paisana<BR/>del interior”.<BR/>En cualquiera de estos casos, la realidad de la<BR/>histeria está presente, mostrando que su<BR/>interpretación es inseparable del contexto<BR/>cultural y del saber médico en que aparece.<BR/>Son los síntomas estigmas y las crisis de los<BR/>pacientes histéricos, lo que el clínico no puede<BR/>dejar de comprobar, aunque desde.<BR/>Durante el siglo XIX, en una etapa que puede<BR/>ser descripta como de “neuropsiquiatría<BR/>indiferenciada”, donde todo era “el<BR/>encéfalo” (aunque ese encéfalo fuese pensado<BR/>al modo freniátrico), y donde se entendía a la<BR/>enfermedad como un déficit cualitativamente<BR/>diferente a la salud, de acuerdo con los criterios<BR/>de Pitres los trastornos histéricos eran:<BR/>Trastornos funcionales del SN: Lábiles (pueden<BR/>ser provocados, modificados, suprimidos:<BR/>intencionalidad y artificialidad)<BR/>Raramente aislados: Generalmente coexisten<BR/>con un estado “neurótico” (debilidad,<BR/>inmadurez, fragilidad)<BR/>Evolución irregular, No alteran la integridad<BR/>física (superficiales)<BR/>La histeria era una de las “grandes neurosis”.<BR/>En esa época con el nombre de neurosis se<BR/>agrupaban enfermedades caracterizadas por no<BR/>presentar anatomía patológica, estudiadas por<BR/>los que en el futuro serán los neurólogos, ya<BR/>que estos pacientes no eran alienados (corea,<BR/>parkinson, epilepsia). Fue en este contexto que<BR/>Charcot construyó “su histeria”, entendiendo<BR/>que implicaba un fuerte componente psíquico<BR/>(de sugestión, emoción, angustia):<BR/>a) donde la enfermedad nerviosa era la que<BR/>“condicionaba” la sugestibilidad histérica.<BR/>b) donde el “halo orgánico” de la histeria<BR/>obligaba a investigar lo que podía acercarla a la<BR/>patología cerebral.<BR/>Durante este período, guiados por el modelo<BR/>anátomo-clínico, tanto las crisis como los<BR/>estigmas fueron entendidos como fenómenos<BR/>“neurológicos”, pero diferentes a las<BR/>manifestaciones de tipo lesional. Charcot, al no<BR/>encontrar una lesión para explicar, por ejemplo,<BR/>las parálisis histéricas, las relacionaba sin<BR/>embargo con la misma área del sistema<BR/>nervioso, diciendo que el trastorno era<BR/>“dinámico” y no lesional.<BR/>Esta aproximación anátomo-clínica a la histeria<BR/>que iba a impedir una y otra vez que la afección<BR/>escapase a la aprehensión del clínico, sin<BR/>embargo, por el hecho de “insistir en objetivar<BR/>su realidad”, terminó llevando a que se<BR/>percibiese su naturaleza mental. Realidad<BR/>mental y severidad de la histeria de la que<BR/>Freud sintió el impacto durante su pasaje por la<BR/>Salpetrière.<BR/>Durante ese período se comenzó a pasar de las<BR/>neurosis del XIX (afección neurológica sin<BR/>anatomía patológica) a las neurosis del XX<BR/>(afecciones mentales), por el atajo de las<BR/>“psiconeurosis” (grupo de las neurosis de<BR/>transferencia, que Freud desde sus primeros<BR/>Psiquiatria II Página 5<BR/>estudios sobre la histeria opuso a las neurosis<BR/>actuales, que mantuvo vinculadas a trastornos<BR/>orgánicos: neurastenia, hipocondría, neurosis<BR/>de angustia.<BR/>P. Janet, el médico psicólogo del servicio de<BR/>Charcot, se dedicó al estudio de los estados<BR/>disociativos, de las “dobles personalidades”, las<BR/>amnesias, letargias, crisis varias, etc.,<BR/>entendiendo que las funciones psíquicas son<BR/>conductas que nos acercan en grado variable a<BR/>la realidad. Descubriendo que el accionar<BR/>humano se despliega en niveles de<BR/>pensamiento de complejidad creciente,<BR/>afirmaba que el nivel más exigente es el de la<BR/>“aprehensión del mundo de los objetos”, al que<BR/>denominaba “poder de presentificar”, indicando<BR/>de esa manera el poder que el sujeto tiene de<BR/>ser el agente de la acción presente. Janet<BR/>hablaba de “la fuerza” mental entendiendo así<BR/>referirse a lo que consideraba un reservorio de<BR/>energías informes (la energía del organismo<BR/>que tiende a descargarse), estando su interés<BR/>orientado, no tanto al estudio de esa fuerza<BR/>indiferenciada y ciega, sino al estudio de la<BR/>“tensión que la contiene” (o nivel de<BR/>integración de la conducta).<BR/>Se inicia así la segunda etapa, donde es<BR/>posible señalar dos momentos cruciales. En<BR/>primer lugar, J. Babinski, objetivando que las<BR/>parálisis histéricas eran distintas a las parálisis<BR/>por un accidente vascular encefálico, estableció<BR/>la dicotomía órgano-psíquica, que va a<BR/>acompañar el estudio de toda la patología del<BR/>sistema nervioso hasta el momento actual.<BR/>Dicotomía que afirma que los síntomas que son<BR/>objetivos y orgánicos son neurológicos y deben<BR/>ser estudiados por los neurólogos, y que los<BR/>síntomas que son psíquicos son subjetivos, y<BR/>que su estudio corresponde a los psiquiatras.<BR/>En segundo lugar, S. Freud, estudiando el<BR/>soñar, los fenómenos de “sugestión posthipnótica”<BR/>y los síntomas histéricos, afirmó que<BR/>esos distintos fenómenos eran expresiones<BR/>psíquicas, inconscientes, no voluntarias pero sí<BR/>intencionales.<BR/>Y si bien fue en París donde Freud tuvo la<BR/>ocasión de interesarse por la histeria, en<BR/>realidad fue en Nancy donde sintió, trabajando<BR/>con Berheim, la fuerza del inconsciente.<BR/>La revolución copernicana que estableció<BR/>Freud, fue entender y afirmar que la fuerza de<BR/>la sugestión era una fuerza interna, y no el<BR/>efecto de una fuerza exterior al sujeto. De ese<BR/>modo comprendió, con su descubrimiento de<BR/>un inconsciente sustantivo y estructurado, que<BR/>los síntomas los “fabrica” el sujeto por el poder<BR/>del deseo y que el paciente psiquiátrico, en<BR/>este caso el paciente histérico, es sujeto<BR/>agente inconsciente de su trastorno.<BR/>Por supuesto que la histeria siguió siendo<BR/>estudiada por los psiquiatras como un tipo de<BR/>enfermedad mental, y encarada por los<BR/>psicoanalistas en la relación transferencial, que<BR/>es el espacio relacional donde sus<BR/>manifestaciones pueden ser analizadas y<BR/>“liquidadas”.<BR/>Pero en los hechos la posición que dominó y<BR/>domina la perspectiva médica de la histeria es<BR/>la del “pitiatismo” de Babinski. Desde<BR/>comienzos del siglo XX, las diferentes<BR/>generaciones de médicos han considerado<BR/>siempre que las manifestaciones histéricas son<BR/>“pitiáticas”, es decir, imaginarias, “generadas<BR/>por sugestión y curables por persuasión”.<BR/>En el fondo los médicos, al igual que los legos<BR/>en psiquiatría, participan de hecho de la<BR/>afirmación de Babinski, cuando decía que si<BR/>Página 6 Monografía trastornos Conversivos<BR/>bien los histéricos no son simuladores porque<BR/>son enfermos... son “demi-simulateurs” (medio<BR/>simuladores)<BR/>Por los años 70 comenzó la etapa tercera de la<BR/>historia de la histeria, confirmando lo que<BR/>había dicho J. de Ajuriaguerra que después de<BR/>Babinski se había terminado por creer que la<BR/>histeria no existía, cuando en cambio la<BR/>realidad mostraba que “los histéricos seguían<BR/>existiendo”. ¿Dónde estaban presentes estos<BR/>pacientes desplazados por los neurólogos y<BR/>negados por los psiquiatras? Los análisis<BR/>históricos de mediados del siglo pasado y la<BR/>experiencia de los médicos indican que los<BR/>histéricos seguían “existiendo” en una<BR/>verdadera “tierra de nadie”: no siendo<BR/>pacientes neurológicos eran derivados a los<BR/>psiquiatras, y estos, “temerosos” por la<BR/>posibilidad de no valorar adecuadamente los<BR/>síntomas “neurológicos”, se los devolvían a los<BR/>neurólogos... Ese continuo “pase” entre los dos<BR/>especialistas del sistema nervioso, expresión<BR/>de la pérdida de realidad que había sufrido la<BR/>histeria en la mente de los médicos, hacía que<BR/>los histéricos “viviesen” en un espacio no<BR/>médico, aunque formase parte del hospital.<BR/>Los psiquiatras, por saber sobre la naturaleza<BR/>de la enfermedad mental y por ser<BR/>responsables de su asistencia (incluidos los<BR/>histéricos), somos quienes hemos logrado<BR/>entender que los procesos mentales mórbidos<BR/>son desorganizaciones de un orden corporal<BR/>que es mental. Cuando los psiquiatras<BR/>continúan operando con modelos parciales<BR/>(psicoanalíticos o neurológico-símiles), al ser<BR/>consultados por histéricos oscilan<BR/>inevitablemente entre considerarlos, o bien<BR/>pacientes puramente imaginarios, o bien<BR/>pacientes neurológicos aún no diagnosticados<BR/>correctamente.<BR/>El haber re-descubierto la existencia de los<BR/>pacientes histéricos y la realidad de su<BR/>patología, determinó su estudio a partir de los<BR/>60.<BR/>Ese estudio fue también una de las expresiones<BR/>del movimiento que los psiquiatras iniciaron<BR/>para “recuperar el diagnóstico”.<BR/>Y arriesgado porque llevaba a la aceptación<BR/>tácita de que los síntomas tenían algo de<BR/>“somáticos”, cuando en realidad eran<BR/>manifestaciones mentales patológicas,<BR/>estructuralmente diferentes tanto de la<BR/>patología somática como de la patología<BR/>psicosomática. Sin embargo, este paso<BR/>arriesgado terminó siendo positivo, en el<BR/>sentido de que la evolución a través de los<BR/>DSM actuales llevó a comprender que lo que<BR/>define a un trastorno como psíquico no es que<BR/>sea de causa psíquica, sino que es de<BR/>estructura mental.<BR/>Esto fue lo que sucedió precisamente en el<BR/>área de un síntoma ambiguo como es el dolor.<BR/>Dentro del esquema causal habitual de<BR/>organógeno/psicógeno, las formas de dolor sin<BR/>“espina irritativa orgánica” eran formas de<BR/>“dolor psicógeno”. El movimiento que rechazó<BR/>esa dicotomía causal por apriorística, hizo<BR/>también del dolor un síntoma de tipo<BR/>“somatomorfo”. Los estudios y revisiones<BR/>posteriores del síntoma dolor (especialmente la<BR/>dificultad en afirmar la no existencia de un<BR/>componente somático en el dolor) y su<BR/>integración en varios de los subtipos<BR/>somatomorfos, fueron determinando que la<BR/>denominación actual de esta categoría sea<BR/>simplemente “trastorno por dolor”. En suma,<BR/>tal vez lo más relevante de la evolución<BR/>respecto a histeria, iniciada en los 70, es que<BR/>sus síntomas son valorados como expresión de<BR/>Psiquiatría II Página 7<BR/>una enfermedad real. Actualmente, la<BR/>distinción con que los médicos deben abordar<BR/>las manifestaciones histéricas ya no es más la<BR/>distinción babinskiana entre “enfermedad real”<BR/>y “no enfermedad”. En el entendido de que los<BR/>trastornos somatomorfos no son imaginarios<BR/>sino enfermedades propiamente dichas, la<BR/>distinción conceptual que hoy se hace es entre<BR/>“trastorno médico psiquiátrico, de tipo<BR/>somatomorfo” y “otros trastornos médicos no<BR/>psiquiátricos”.<BR/>Estado actual:<BR/>La evolución señalada se expresa en los<BR/>sistemas de diagnóstico y de clasificación<BR/>psiquiátrica actuales, el DSM-IV y la CIE- 10.<BR/>Tratando de despejar el campo y tomando<BR/>conciencia de que las capas de significado que<BR/>impregnaban a las palabras “neurosis” e<BR/>“histeria” habían llevado a hacerlas<BR/>irreconocibles en la práctica, se tomó la<BR/>decisión de eliminarlas de la nomenclatura.<BR/>Como la histeria, precisamente por su<BR/>“psicoplasticidad”, se expresaba en una<BR/>infinidad de expresiones clínicas, su eliminación<BR/>de los códigos diagnósticos determinó que su<BR/>realidad fuese fragmentada en diversos<BR/>síndromes o conjuntos sintomáticos. Esta<BR/>fragmentación de una afección mental<BR/>polimorfa como lo es la histeria volvió a la<BR/>antigua división en “psíquica” o de trastornos<BR/>disociativos, y “somática” o de trastornos<BR/>conversivos. Esta división fue establecida, en<BR/>un contexto propuesto como “ateórico”, con el<BR/>objetivo de incrementar el acuerdo diagnóstico<BR/>desde esa doble perspectiva semiológica. Sin<BR/>embargo, no fue posible liberarse de los<BR/>conceptos de disociación (mecanismo<BR/>hiponoide), y de “conversión” (mecanismo de<BR/>desplazamiento) que aparecen mezclados en el<BR/>nombre de algunos códigos del Cap. F de la<BR/>CIE-10, por ejemplo, el F44 o de “trastornos<BR/>disociativos (de conversión”), y los códigos<BR/>F44.4-F44.7 o de “trastornos disociativos de la<BR/>motilidad voluntaria y de la sensibilidad”.<BR/>De acuerdo con varias referencias extraídas del<BR/>Traité des hallucinations podemos decir que a<BR/>la naturaleza de la histeria, el hecho de ser un<BR/>trastorno mental, se llegó por vía de los<BR/>fenómenos disociativos (o “vieja histeria”). En<BR/>consecuencia, es mediante esta histeria<BR/>“psíquica”, o sea, por el análisis<BR/>psicopatológico, que hay que entender a la<BR/>histeria conversiva (o “nueva histeria”). La<BR/>histeria hoy se ha “especificado” y<BR/>“especializado” en la histeria de conversión,<BR/>donde la “comedia” autosugestiva del histérico<BR/>se juega a nivel del cuerpo y de sus funciones.<BR/>“El cuerpo por su realidad ambigua se presta<BR/>para diversas ambigüedades diagnósticas, ya<BR/>que la «falsa» realidad que expresa plantea las<BR/>máscaras más difíciles de desenmascarar”. Ey<BR/>afirma que la conversión histérica es la forma<BR/>más pura de la histeria, donde presentándose<BR/>como fenómeno aislado pone en juego toda la<BR/>estructura imaginaria de la histeria, “donde<BR/>el sujeto es su propio hipnotizador”.<BR/>Epidemiologia<BR/>El fenómeno de la somatización, que se<BR/>manifiesta en forma de síntomas y quejas sin<BR/>aparente explicación, es muy frecuente en<BR/>Atención Primaria (AP) y con frecuencia no es<BR/>diagnosticado.<BR/>Según la OMS, las quejas somáticas tienen una<BR/>gran frecuencia en todos los centros de salud<BR/>de diversos países. El dolor y otras quejas de<BR/>tipo físico representan el 62 % de las<BR/>presentaciones sintomáticas. En todos los<BR/>países la mayoría de los pacientes con<BR/>trastorno psiquiátrico claramente<BR/>Página 8 Monografía Trastornos Conversivos<BR/>diagnosticables se presentan con quejas de<BR/>tipo somáticas tales como dolor, ahogos,<BR/>vértigo, cefalea, trastornos del sueño etc.<BR/>Investigadores Holandeses encontraron que<BR/>“síndromes somáticos” con explicación médica<BR/>demostrada correspondería a un 15%, con<BR/>explicación dudosa a un 45 % y sin explicación<BR/>a un 38%.<BR/>En una encuesta de salud en la población<BR/>general (EEUU) el 60 al 80 % habían<BR/>presentado en la semana anterior 1 o más<BR/>síntomas somáticos con causa “desconocida”.<BR/>Un 20 a un 84 % de los pacientes que acuden<BR/>al médico de atención primaria con<BR/>palpitaciones, dolor torácico, cefalea, fatiga o<BR/>mareos no se encuentra causa orgánica, estos<BR/>pacientes (con síntomas somáticos sin causa<BR/>orgánica conocida) presentan con frecuencia<BR/>trastornos psiquiátricos.<BR/>La mitad de los pacientes que tienen un<BR/>diagnóstico psiquiátrico acuden a sus médicos<BR/>sólo cuando se encuentran físicamente mal. Un<BR/>75% de los pacientes con trastorno depresivo<BR/>mayor o crisis de angustia acuden a su médico<BR/>exclusivamente por sus síntomas somáticos.<BR/>Todos estos datos ilustran las dificultades a las<BR/>que se enfrenta el médico tanto en el<BR/>diagnóstico como el tratamiento de los<BR/>llamados trastornos somatomorfos, síndromes<BR/>somáticos funcionales y los síntomas somáticos<BR/>funcionales en enfermedades físicas o<BR/>psiquiátricas. Esta tarea se hace mucho más<BR/>compleja si pensamos que:<BR/>- Existen muchos síntomas somáticos<BR/>funcionales banales<BR/>- Muchas enfermedades orgánicas cursan con<BR/>síntomas somáticos funcionales<BR/>- Muchos trastornos psiquiátricos cursan con<BR/>síntomas somáticos funcionales<BR/>- Existen trastornos psiquiátricos específicos<BR/>cuyos síntomas principales son somáticos<BR/>funcionales: trastorno somatomorfo y los<BR/>síndromes somáticos funcionales.<BR/>La insuficiencia de conocimientos acerca del<BR/>fenómeno de somatización en el médico genera<BR/>una práctica clínica inadecuada e ineficaz, una<BR/>relación médico paciente frustrante y iatrógena<BR/>(produce frustración profesional: es el<BR/>sentimiento más frecuente que generan en los<BR/>médicos (61%), seguido del enfado (12%),<BR/>además de sentimiento de falta de eficacia al<BR/>tener que manejar múltiples síntomas/ quejas<BR/>que no encajan en ningún cuadro sindrómico,<BR/>además del aumento en el gasto de recursos<BR/>sanitarios (consume gran cantidad de recursos,<BR/>10% gasto sanitario en países desarrollados), 9<BR/>veces más que el paciente medio en AP).<BR/>Los pacientes con síndromes o síntomas<BR/>somáticos acuden mayoritariamente al médico<BR/>general por sus dolencias, sólo una parte<BR/>pequeña acepta ser atendidos en servicios de<BR/>psiquiatría, aunque tienden a mantener sus<BR/>controles con el médico de atención primaria,<BR/>Por esto parece necesario un abordaje<BR/>específico de este tipo de pacientes, con el fin<BR/>de entenderle y aliviarle así como reducir<BR/>nuestros niveles de ansiedad y frustración y<BR/>disminuir la iatrogénia que con frecuencia<BR/>conlleva su tratamiento, se requiere que el<BR/>médico general sea capaz de realizar un<BR/>diagnóstico correcto de estos trastornos y<BR/>manejar adecuadamente incluyendo la<BR/>intervención del psiquiatra cuando<BR/>corresponda.<BR/>Etiologia:<BR/>Psiquiatría II Página 9<BR/>Aunque los mecanismos no se conocen con<BR/>exactitud, existen varias teorías ampliamente<BR/>discutidas que pueden ayudar a entender, y<BR/>sobre todo, a mostrar empatía y manejar mejor<BR/>este tipo de pacientes. En general, el paciente<BR/>somatizador manifiesta su estrés o sus<BR/>situaciones vitales difíciles a través de síntomas<BR/>físicos mediante:<BR/>1. La amplificación de las sensaciones<BR/>corporales: la preocupación sobre una posible<BR/>enfermedad hace que el paciente se centre en<BR/>variaciones "normales" de las sensaciones<BR/>corporales y piense que son patológicas,<BR/>aumentando su ansiedad.<BR/>2. La necesidad de identificar un "paciente"<BR/>dentro de un grupo familiar patológico o<BR/>desestructurado: la familia se organiza en torno<BR/>al "enfermo", para olvidar otros conflictos o<BR/>problemas.<BR/>3. Necesidad de estar enfermo: manifestar un<BR/>sufrimiento que no puede expresar de otra<BR/>manera, en ocasiones para conseguir una<BR/>ganancia.<BR/>4. La disociación: capacidad de la mente de<BR/>experimentar sensaciones completas y<BR/>detalladas en ausencia de estimulación<BR/>sensorial; las sensaciones así percibidas son<BR/>"reales".<BR/>Sin etiopatogenia lesional, se le supone una<BR/>psicogenia con varias teorías médicas y<BR/>psicológicas (represión, inhibición, historia de<BR/>malos tratos, abusos, etc.), y se asocia<BR/>temporalmente a un conflicto psíquico intenso.<BR/>Siempre se consigue un beneficio secundario<BR/>(negado por el paciente), un rol de enfermo<BR/>importante, y la búsqueda de cuidados y<BR/>atención médica.<BR/>El origen de la Histeria es la huella psíquica de<BR/>un trauma<BR/>Primera teoría Freudiana: “La neurosis histérica<BR/>y cualquier neurosis es provocada por la acción<BR/>patógena de una representación psíquica no<BR/>consciente y cargada de afecto o monto<BR/>energético”<BR/>Freud tomo de Charcot y Janet la idea de que la<BR/>histeria es una enfermedad por representación,<BR/>pero luego se apartó de ella introduciendo<BR/>modificaciones como considerar la idea parásita<BR/>generadora del síntoma histérico, como una idea<BR/>de contenido esencialmente sexual. La aparición<BR/>de una representación sexual es índice de crisis<BR/>conversiva y culmina con la aparición de un<BR/>síntoma histérico en el paciente. Después<BR/>cambia de opinión y se queda con la idea de que<BR/>el enfermo histérico sufrió en su infancia una<BR/>experiencia traumática. El niño fue victima<BR/>impotente de una seducción sexual proveniente<BR/>de un adulto. El niño, inmaduro no ha tenido<BR/>tiempo para comprender lo que le sucede ni<BR/>para experimentar la angustia. La violencia del<BR/>trauma consiste en el surgimiento de mucho<BR/>afecto sexual.<BR/>Trauma: demasiado afecto índice de crisis<BR/>conversiva en ausencia de la angustia necesaria<BR/>que, al producirse el incidente, hubiese<BR/>permitido al Yo del niño soporta la tensión<BR/>excesiva. Si hubo trauma fue porque la angustia<BR/>que debió haber surgido falto.<BR/>El exceso de afecto permanecerá ahí generando<BR/>los futuros síntomas histéricos. Hay un exceso<BR/>de afecto sexual que es equivalente a un<BR/>orgasmo inmaduro, entonces el trauma ya no es<BR/>un acontecimiento externo, si no un violento<BR/>desajuste ubicado en el Yo.<BR/>Pero el trauma psíquico no es solamente un<BR/>exceso de tensión errante; es también una<BR/>Página 10 Monografía Trastornos Conversivos<BR/>imagen sobreactivada por la acumulación de la<BR/>abundancia de energía sexual. La huella<BR/>psíquica del trauma o representación intolerable<BR/>comprende dos elementos: una sobrecarga de<BR/>afecto una imagen sobreactivada.<BR/>La imagen del cuerpo es la que se desconecta<BR/>del cuerpo que estuvo en juego en la escena<BR/>traumática y altamente investida por una carga<BR/>sexual, un detalle, una postura del cuerpo del<BR/>adulto seductor o del niño seducido; pueden<BR/>constituir el contenido imaginario de la<BR/>representación inscrita y sobre la cual va a<BR/>fijarse el exceso del afecto sexual. La imagen<BR/>altamente investida de afecto, aislado, penosa<BR/>para el Yo es considerada la fuente del síntoma<BR/>histérico y la de cualquier síntoma neurótico.<BR/>“La causa de la histeria no es un accidente<BR/>mecánico exterior y fechable en la historia del<BR/>paciente, sino la huella psíquica sobreinvestida<BR/>de afecto; lo que opera no es el hecho de la<BR/>seducción, sino la representación psíquica que<BR/>es una huella viva.”<BR/>La Histeria es provocada por una defensa<BR/>inadecuada del yo: La Represión.<BR/>Según Freud, la neurosis histérica es provocada<BR/>por la imposibilidad del Yo para neutralizar la<BR/>vivencia intolerable (parásito) que es la<BR/>representación sexual.<BR/>Reprimir: aislar, se reprime o se aísla o aleja es<BR/>la representación, así el Yo conservara un<BR/>traumatismo psíquico interno.<BR/>La razón esencial de la histeria es el conflicto<BR/>entre una representación portadora de un<BR/>exceso de afecto y una defensa desafortunada,<BR/>la represión. La represión es una defensa<BR/>inadecuada y tan mala para el yo como la<BR/>representación a la que pretende neutralizar.<BR/>El papel de la defensa en la etiología de la<BR/>histeria fue tan importante para Freud que la<BR/>llamó” Histeria de defensa<BR/>Clinica:<BR/>Tradicionalmente han formado parte de la<BR/>llamadas “neurosis histéricas”. Este trastorno<BR/>se caracteriza principalmente por la perdida o<BR/>alteración de una función corporal debido a<BR/>conflictos psicológicos y no a una causa<BR/>orgánica. Pueden estar afectados una o varias<BR/>funciones corporales (perdida de sensibilidad,<BR/>mareos, incapacidad de movimiento, dolor,<BR/>ceguera...etc). Los síntomas no responden a<BR/>una actitud de simulación consciente e<BR/>intencionada y están relacionados con<BR/>problemas psicológicos.<BR/>Caso clínico: Una mujer de 42 años fue enviada<BR/>a la consulta del psiquiatra por petición de su<BR/>marido. Este había observado que algunas<BR/>veces, mientras discutían en su familia, su<BR/>mujer presentaba crisis de vértigo muy<BR/>molestas.<BR/>Durante la entrevista, esta señora explicó<BR/>sentirse mal por la sensación de fuerte mareo<BR/>que presentaba unas cinco veces a la semana,<BR/>y que era acompañada de nauseas. Durante<BR/>estos ataques tenía la sensación de que la<BR/>habitación se le borraba de la vista y perdía el<BR/>equilibrio. De manera extraña estos ataques<BR/>tenían lugar sobre las 4 de la tarde, llevándola<BR/>a tumbarse hasta las 8 de la tarde<BR/>aproximadamente. Traía informes médicos del<BR/>otorrinolaringólogo, neurólogo e internista<BR/>donde se manifestaba que no padecía trastorno<BR/>orgánico alguno.<BR/>Cuando el psiquiatra le pidió que describiera su<BR/>relación matrimonial, la paciente dijo que su<BR/>marido era un tirano con ella y sus hijos; y<BR/>admitió que temía la llegada de este a casa,<BR/>Psiquiatría II Página 11<BR/>pues normalmente le regañaba y vociferaba por<BR/>como tenía y llevaba la casa. Desde que tenia<BR/>este problema el marido y los hijos tenían que<BR/>apañársela para cuidar la casa; y el dialogo en<BR/>la pareja era mínimo. A pesar de todo, la<BR/>paciente afirmaba que quería y necesitaba a su<BR/>marido.<BR/>Trastorno de la personalidad y patología<BR/>conversiva y disociativa:<BR/>Más frecuente en personalidad narcisista,<BR/>histriónica, y en algunas psicopatías.<BR/>Criterios diagnósticos de personalidad narcisista<BR/>según el DSM-IV.<BR/>-Grandioso sentimiento de importancia<BR/>(egocentrismo)<BR/>-Fantasías de éxito ilimitado, belleza, riqueza o<BR/>amor ideal.<BR/>-Sentirse especial y único, con necesidad de<BR/>relacionarse en un contexto social exclusivo.<BR/>-Exigencias de excesiva admiración por los<BR/>demás.<BR/>-Relaciones sociales basadas en la utilización<BR/>del otro (sacar provecho, beneficio)<BR/>-Falta de empatía: incapaz de reconocerse o<BR/>identificarse con los sentimientos de otros.<BR/>-Frecuente envidia hacia otros, y creencia de<BR/>ser envidiado por otros.<BR/>-Conducta arrogante, orgullosa y altiva.<BR/>¿Rasgos de personalidad histérica?<BR/>1. Egocentrismo: Destacar sobre los demás,<BR/>hacerse notar, protagonismo.<BR/>2. Histrionismo: Alta expresividad emotiva y<BR/>teatralidad de los sentimientos.<BR/>3. Exhibicionista e imaginativo: encubre la<BR/>realidad que no le agrada.<BR/>4. Portentosa fantasía, riesgo de mitomanía.<BR/>Representa –no simula- un personaje<BR/>extraordinario.<BR/>5. La “belle indifférence” frente a sus síntomas.<BR/>6. Sugestionabilidad: influenciable y modificable<BR/>por el entorno.<BR/>7. Inestabilidad y labilidad emocional:<BR/>Apariencia de calurosa empatía.<BR/>8. Variabilidad emocional, cambios en<BR/>afectividad: llanto, cólera, pasión, amor,<BR/>desprecio, etc, en relación al rol en juego: De<BR/>dependencia y sumisión al desprecio e<BR/>irritabilidad u hostilidad.<BR/>9. Dependencia: privilegio y comodidad en la<BR/>relación íntima familiar. Exigencia de atención,<BR/>de cuidados y dedicación. Rechazo a<BR/>autonomía. Recaída ante intentos de romper el<BR/>vínculo afectivo.<BR/>10. .Regresión conductual a etapas precoces<BR/>del desarrollo. Infantilismo, conductas<BR/>regresivas ya olvidadas.<BR/>11. La seducción y la erotización de las<BR/>relaciones sociales, interpersonales y con el<BR/>médico.<BR/>12. Temor a la sexualidad: “problema o<BR/>disfunción sexual”. “Incapaz de amar, de<BR/>desprenderse de sí mismo para entregarse al<BR/>otro”.<BR/>Destacar: El diagnóstico de histeria no exige<BR/>ninguna anomalía de la personalidad evidente.<BR/>“La conducta histérica puede darse en una<BR/>personalidad sin rasgos anormales”<BR/>Página 12 Monografía Trastornos COnversivos<BR/>Descripción clínica<BR/>El trastorno conversivo se caracteriza por la<BR/>presencia de síntomas o déficit de las funciones<BR/>sensorial o motora voluntaria, que sugieren un<BR/>trastorno neurológico que no puede<BR/>demostrarse, y para los que se considera una<BR/>asociación directa con factores psicológicos. A<BR/>diferencia del trastorno de somatización, en<BR/>este caso el cuadro clínico es agudo y en<BR/>general monosintomático.<BR/>Los diferentes síntomas que pueden aparecer<BR/>son:<BR/>SÍNTOMAS SENSITIVOS, sobre todo anestesias<BR/>y parestesias, especialmente en extremidades.<BR/>La distribución de la alteración es<BR/>habitualmente inconsistente con la de<BR/>enfermedades neurológicas centrales o<BR/>periféricas.<BR/>SÍNTOMAS SENSORIALES, como ejemplo<BR/>sordera, ceguera, visión en túnel, visión doble,<BR/>alucinaciones, pérdida de sensibilidad, o dolor.<BR/>Las vías neuronales se mantienen intactas, así<BR/>ejemplo en la ceguera el paciente puede<BR/>caminar sin chocar, las pupilas reaccionan a la<BR/>luz y los PPEE son normales.<BR/>SÍNTOMAS MOTORES, como ejemplo<BR/>movimientos anormales, trastornos de la<BR/>marcha, paresias y parálisis. Pueden existir<BR/>también cuadros de temblor grosero,<BR/>movimientos coreiformes, tics y sacudidas<BR/>musculares, afonías, disfagias o retención<BR/>urinaria. Estos síntomas suelen empeorar<BR/>cuando se les presta atención. La distribución<BR/>de la alteración tampoco se realiza según<BR/>territorios neuronales, se mantienen los<BR/>reflejos normales, no hay fasciculaciones ni<BR/>atrofia muscular y el electromiograma es<BR/>normal.<BR/>CONVULSIONES. Plantean un problema no sólo<BR/>de diagnóstico diferencial sino también de<BR/>comorbilidad, ya que hasta un 30% de los<BR/>pacientes pseudoconvulsivos tienen un<BR/>auténtico trastorno convulsivo concomitante. A<BR/>continuación se recogen algunas características<BR/>clínicas que clásicamente ayudan a distinguir<BR/>una auténtica crisis comicial de una crisis<BR/>conversiva.<BR/>Los síntomas conversivos sin intensidad<BR/>suficiente para constituir un trastorno son<BR/>frecuentes y pueden ocurrir hasta en un 30%<BR/>de la población general a lo largo de la vida.<BR/>El trastorno es predominante en mujeres, del<BR/>orden de 2-10 a 1. Es más frecuente en clase<BR/>social baja y en medio rural. De alguna manera<BR/>la forma de los síntomas refleja las ideas<BR/>culturales sobre las formas aceptables y<BR/>creíbles de expresar el malestar.<BR/>El inicio puede ser en cualquier edad, aunque<BR/>es más frecuente en adolescentes y jóvenes,<BR/>de aparición extremadamente rara por primera<BR/>vez antes de los 10 años y después de los 35.<BR/>Los síntomas suelen aparecer de forma brusca,<BR/>y en el 90% de los casos desaparecen en pocos<BR/>días o menos de un mes. Un 75% de los casos<BR/>no presentarán otro episodio, pero hasta el<BR/>25% tendrán episodios adicionales durante el<BR/>primer año.<BR/>Factores de buen pronóstico serían el inicio<BR/>brusco, la presencia de un estresor ambiental<BR/>claramente identificable, el buen ajuste<BR/>premórbido, la ausencia de trastornos<BR/>psiquiátricos o médicos concomitantes y la<BR/>duración breve, así como un tratamiento rápido<BR/>y un nivel cultural alto. También parece que los<BR/>síntomas de parálisis, afonía y ceguera tienen<BR/>un mejor pronóstico que el temblor o las<BR/>convulsiones.<BR/>Psiquiatría II Página 13<BR/>Trastornos conversivos pseudoneurológicos.<BR/>-Crisis excito-motriz, crisis convulsiva<BR/>psicógena.<BR/>-Gran crisis de Charcot: prototipo de la gran<BR/>crisis histérica, con varias fases clínicas:<BR/>a) Pródromos (muy variable): palpitaciones,<BR/>disnea, bolo esofágico, mareo/vértigo, posible<BR/>ceguera, sordera, con caída al suelo y aparente<BR/>pérdida conciencia (reactividad al medio), falsa<BR/>apnea.<BR/>b) Fase convulsiva o epileptoide: sacudidas,<BR/>convulsiones desordenadas, fase tónica de<BR/>hipertonía muscular, en contracción o extensión<BR/>extremidades.<BR/>c) Fase clónica: contorsiones, sacudidas<BR/>caóticas (“clownismo”) con conductas del<BR/>lucha, gritos, etc.<BR/>d) Período de trance o actitudes pasionales, con<BR/>representación de escenas violentas o eróticas.<BR/>e) Período terminal: recuperación de<BR/>conciencia, con clínica residual; desde mutismo,<BR/>hasta disociación, extrañeza, o amnesia.<BR/>Frecuente estado emocional en forma de llanto,<BR/>disforia o irritabilidad.<BR/>Características añadidas a toda crisis de<BR/>excitación: un desencadenante o precipitantes<BR/>recientes, la presencia de público, y el riesgo de<BR/>contagio o afectación emocional a terceros.<BR/>Características importantes de las crisis<BR/>convulsivas no epileptogenas:<BR/>Un paciente con diagnóstico previo de epilepsia,<BR/>que comienza a cambiar las características<BR/>semiológicas de sus crisis, o la frecuencia, y<BR/>fundamentalmente si hubo algún factor<BR/>emocional precipitante. En todo paciente con<BR/>manifestaciones clínicas bizarras y crisis no<BR/>estereotipadas, con duración mayor a dos o<BR/>tres minutos.<BR/>Es importante tener en cuenta acerca de estas<BR/>crisis, los aspectos mencionados a<BR/>continuación:<BR/>Se debe realizar una minuciosa anamnesis de<BR/>las características de los eventos clínicos<BR/>pasados y presentes, compararlos con los que<BR/>se registran durante la realización del video y<BR/>revisarlos con la familia, que es la observadora<BR/>habitual del paciente. Durante un registro de<BR/>video se deben anotar todos los tipos de<BR/>eventos que reporta el paciente para poder<BR/>realizar el diagnóstico correcto. Un fenómeno<BR/>que se ha descrito en los últimos años es el<BR/>inicio de CNEP luego de una cirugía para la<BR/>epilepsia. Estos pacientes desarrollan CNEP<BR/>luego de una exitosa cirugía, y se especula que<BR/>la causa incluye factores psicosociales, como<BR/>perder<BR/>beneficios gubernamentales por perder la<BR/>categoría de enfermedad crónica, o pérdida del<BR/>rol de enfermo dentro de una familia.<BR/>En cuanto a las auras presentes en este tipo de<BR/>c r i s i s , s e e n c u e n t r a :<BR/>Auras de tipo sensorial, auras somáticas y<BR/>auras de tipo psíquicas. Lancman y cols<BR/>describieron la presencia de sensaciones<BR/>extrañas, mareos, sensación de calor,<BR/>percepciones gustat ivas de difíci l<BR/>caracterización y cefaleas.<BR/>-Formas menores:<BR/>“Ataque de nervios”: forma de crisis de<BR/>excitación psico-motriz, psicológica o<BR/>secundaria al estrés o conflictos graves en<BR/>forma de crisis de agitación, fuga, llanto,<BR/>convulsiones, etc.<BR/>Crisis de inhibición:<BR/>Página 14 Monografía Trastornos Conversivos<BR/>-Mutismo arreactivo, inmovilidad, o falsa<BR/>catatonía.<BR/>-Letargia histérica. (Simula un coma o mutismo<BR/>arreactivo). (-Accesos catalépticos: de pérdida<BR/>de tono, caída postural, de marioneta).<BR/>Las anteriormente mencionadas también son<BR/>conocidas como crisis psicógenas con<BR/>inmovilidad, crisis que denominaron combativas<BR/>o con actividad motora que simula lucha y crisis<BR/>t ó n i c a s o c o n r i g i d e z .<BR/>Otras manifestaciones conversivas motoras:<BR/>-Temblores, sacudidas. (Descartar enfermedad<BR/>extrapiramidal, Parkinson, o enfermedad<BR/>temblorosa). El temblor es un problema de<BR/>Medicina Interna y de Neurología clínica. En<BR/>Psiquiatría, la causa más común corresponde a<BR/>los temblores medicamentosos, efecto adverso<BR/>menor de los tratamientos psicofarmacológicos,<BR/>pero, sabemos de temblores que están en los<BR/>circuitos de enfermedades psiquiátricas, como<BR/>son los trastornos por ansiedad, entre los<BR/>cuales se destaca el trastorno por ansiedad<BR/>generalizada, por ejemplo (TAG). Además, hay<BR/>temblores psicogénicos puros, en pacientes sin<BR/>antecedentes familiares de problemas<BR/>semejantes, y en un contexto de estrés, que<BR/>mejoran notablemente con BDZ. También<BR/>mejora el temblor esencial benigno que tiene<BR/>mayor carga familiar. Por supuesto en todo<BR/>adulto que tiembla, además hay que descartar<BR/>el abuso de sustancias y sobretodo el alcohol<BR/>(no olvidemos el delirium tremens o delirio<BR/>agudo con temblor, que es un cuadro clínico<BR/>realmente impresionante). Por lo tanto hay<BR/>temblorosos natos, angustiados y depresivos<BR/>por un lado y por el otro, temblores en los<BR/>cuales debemos hacer una investigación clínica<BR/>y/o derivar al clínico (por ejemplo el<BR/>hipertiroidismo), o al neurólogo (muchos<BR/>vasculares tiemblan y así se inicia la<BR/>enfermedad de Parkinson).<BR/>-espasmos, tortícolis, retrocolis o distonías:<BR/>(descartar cuadros de distonía primaria, facial,<BR/>cervical, 2ª a neurolépticos, etc.)<BR/>-movimientos coreicos, atetósicos, sacudidas de<BR/>grupos musculares.<BR/>(formas de início de encefalopatías, de atetosis<BR/>a coreas (Sidenhan, Huntington).<BR/>-accesos de hipo, de tos, de aparentes tics<BR/>motores (simples/complejos),.<BR/>(Descartar: enfermedad de tics, tipo Giles de<BR/>Tourette)<BR/>-hábitos nerviosos, de forma estereotipada y<BR/>repetitiva.<BR/>(Descartar: tricoltilomanía, succión pulgar,<BR/>otros hábitos nerviosos inicio infantil).<BR/>-“caídas”, “desmayos, síncopes” etc”, sin<BR/>pérdida de tono real, ni lesión secundaria.<BR/>Otra clasificacion importante en cuento a las<BR/>manifestaciones motoras, tenemos:<BR/>el análisis realizado por Groppel acerca de las<BR/>características semiológicas de las CNEP,<BR/>clasificándolas en:<BR/>Crisis psicogénicas motoras: movimientos<BR/>clónicos e hipermotores de los miembros,<BR/>movimientos pélvicos y cefálicos, postura<BR/>cefálica-tónica.<BR/>Crisis psicogénicas motoras menores o crisis<BR/>de temblor: temblor de miembros superiores e<BR/>inferiores.<BR/>Psiquiatrís II Página 15<BR/>precoces del SIDA, y distonías idiopáticas o<BR/>tóxico-yatrógenas.<BR/>En cualquier caso el diagnóstico de trastorno de<BR/>conversión siempre será un DIAGNÓSTICO DE<BR/>EXCLUSIÓN Y PROVISIONAL. Cuanto más<BR/>frecuente y repetido sea, más posibilidades<BR/>habrá sin embargo de confirmar el diagnóstico<BR/>psiquiátrico.<BR/>TRATAMIENTO<BR/>Objetivos:<BR/>1.- Diagnosticar y tratar de resolver la<BR/>emergencia lo mejor que se pueda, lo ideal es<BR/>que la atención sea privada (lo cual no es muy<BR/>factible de realizar en nuestros servicios de<BR/>urgencia), con entrevista muy activa,<BR/>apoyadora y convincente para el paciente y su<BR/>familia. Muy importante es precisar que fue lo<BR/>que causó la descompensación.<BR/>2.- Prevenir las recaídas del paciente,<BR/>asegurándonos que la sintomatología vaya<BR/>desapareciendo, con citación pronta a un<BR/>médico especialista. Puede hospitalizarse al<BR/>paciente, pero no es obligatorio.<BR/>3.- Conectar al paciente y la familia con el<BR/>equipo de salud mental o grupos de ayuda,<BR/>grupos religiosos. Debe derivarse a un asistente<BR/>social.<BR/>El tratamiento en estos casos corresponde a la<BR/>psicoterapia de apoyo, tranquilizar al sujeto y<BR/>aclarar el problema que origina la crisis. Se<BR/>debe escuchar al paciente y permitir una<BR/>catarsis personal. Es importante tener cuidado<BR/>con la posibilidad de ganancias secundarias (no<BR/>criticarlas). El ideal es el apoyo, pero sin llegar<BR/>a la sobreprotección, estimulando las<BR/>capacidades positivas del paciente y reforzar<BR/>defensas psicológicas. Es de gran importancia el<BR/>manejo ambiental del sujeto para evitar<BR/>situaciones familiares como, por ejemplo, con<BR/>un cambio temporal de casa, cese del trabajo<BR/>por un tiempo y algunas otras medidas, todo lo<BR/>cual permite evitar la cronificación de la<BR/>patología. El tratamiento farmacológico consiste<BR/>en benzodiazepinas como el lorazepam (2 mg<BR/>ev) o diazepam (1 ampolla cada 30-45 minutos<BR/>hasta que el paciente se tranquilice, lo que se<BR/>puede repetir). En otros casos se puede<BR/>administrar clorpromazina 25 mg ev con 1<BR/>ampolla cada 45 minutos. Frente al fracaso de<BR/>tratamiento se indica la hospitalización.<BR/>Los pacientes conversivos a pesar de que en<BR/>apariencia su estado es de gravedad se<BR/>m u e s t r an tranq u i l o s , centra d o s<BR/>emocionalmente y con una despreocupación de<BR/>mucha indiferencia hacia su padecimiento y<BR/>hacia su tratamiento se le conoce con el<BR/>nombre de BELLE INDIFERENCE (de la bella<BR/>indiferencia).<BR/>El tratamiento es a base de psicoterapia para<BR/>detectar las áreas psicógenas que están<BR/>determinando el padecimiento y durante la<BR/>crisis conversiva se recomienda la<BR/>administración de Diazepam IM a dosis ya<BR/>mencionadas.<BR/>La literatura muestra un horizonte favorable<BR/>para estos pacientes, al menos en los primeros<BR/>5 años. El 50 a 90% de los pacientes se han<BR/>recuperado antes de salir del hospital; los<BR/>estudios recogen un 50% de remisiones totales<BR/>en el momento del alta en un grupo de<BR/>pacientes conversivos de un hospital general.<BR/>La evolución a largo plazo es menos favorable;<BR/>20 a 25% vuelven a presentar síntomas de<BR/>conversión en el primer año o desarrollan otras<BR/>formas de somatización. La forma terapéutica<BR/>más habitual consiste en sugerir que el síntoma<BR/>mejorará gradualmente. Hay que tranquilizar al<BR/>Página 16 Monografía Trastornos Conversivos<BR/>paciente señalando que no habiendo lesión<BR/>orgánica la recuperación es segura y progresiva<BR/>con mejoría gradual de las funciones afectadas.<BR/>Pueden sugerirse ejercicios para la readquisición<BR/>de la marcha normal, la motricidad, etc. Un<BR/>autor subraya que debe comentarse con el<BR/>paciente los factores estresantes e intentar la<BR/>detección de las emociones dolorosas para<BR/>calibrar el grado de comunicación interpersonal<BR/>no verbal encarnada en el síntoma. Si el<BR/>síntoma de conversión persiste, el estrés que lo<BR/>desencadena es crónico o hay un gran beneficio<BR/>secundario, resolver la situación pasa a ser un<BR/>objetivo de la situación. Dado que el estrés es<BR/>muchas veces psicosocial, la terapia de la<BR/>familia o de la pareja puede ser un recurso útil.<BR/>Pueden intentarse procedimientos más<BR/>sofisticados como ciertas formas de psicoterapia<BR/>que rebasan los objetivos de este documento.<BR/>Los primeros abordajes del tratamiento de los<BR/>TD incidían en procesar los elementos<BR/>traumáticos.<BR/>El esquema de tratamiento de los trastornos<BR/>disociativos, tendrá una primera fase de<BR/>estabilización, luego un procesamiento de los<BR/>recuerdos y una tercera fase de reconexión. En<BR/>la primera se deberá fortalecer y estabilizar al<BR/>paciente. Sólo después se entrara en el trabajo<BR/>con el trauma propiamente dicho. Y finalmente<BR/>se podrá dedicar a la reintegración de la<BR/>personalidad y la recuperación de la<BR/>funcionalidad interpersonal y social.<BR/>En estas etapas iníciales debe ponerse el énfasis<BR/>en establecer una buena alianza terapéutica y<BR/>educar a los pacientes acerca de sus problemas<BR/>y sobre el proceso del tratamiento. Para que la<BR/>terapia evolucione de una forma estable y para<BR/>conseguir una buena evolución es crucial<BR/>mantener un marco terapéutico sólido y un<BR/>entorno capaz de contener. Estos pacientes, al<BR/>igual que otros que padecen un estrés<BR/>postraumático complejo, presentan muchas<BR/>conductas autodestructivas que amenazan su<BR/>seguridad y que deben ser abordadas y<BR/>neutralizadas desde el principio.<BR/>En la última fase los pacientes obtienen<BR/>ganancias adicionales en coordinación e<BR/>integración interna. Generalmente empiezan a<BR/>conseguir un sentido más sólido y estable de<BR/>cómo son y de cómo relacionarse con los otros y<BR/>con el mundo exterior. Las identidades se irán<BR/>fusionando y mejorando su funcionamiento de<BR/>un modo más unificado. Se va adquiriendo una<BR/>visión también más unificada de la historia<BR/>traumática, desarrollan un sentido más<BR/>coherente de su propia historia y pueden<BR/>afrontar de modo más efectivo los problemas<BR/>actuales. Su energía deja de focalizarse en el<BR/>pasado para centrarse en el presente.<BR/>Principios Bioéticos:<BR/>La Ética Médica entonces es una disciplina que<BR/>se ocupa del estudio de los actos médicos desde<BR/>el punto de vista moral y que los califica como<BR/>buenos o malos, a condición de que ellos sean<BR/>voluntarios, conscientes.<BR/>En muchos casos el médico, ha ido<BR/>acostumbrándose a resolver las cuestiones<BR/>éticas que le han ido surgiendo en el desarrollo<BR/>de su profesión, aplicando su moral individual o<BR/>su ética particular, códigos deontológicos, cierta<BR/>ética implícita en determinadas acciones y<BR/>opciones sanitarias. No cabe la menor duda que<BR/>en el campo de la moralidad, el ser humano<BR/>posee plena capacidad de autodeterminarse, y<BR/>ese principio debe regir en toda su amplitud en<BR/>el plano de las intenciones. Pero en el momento<BR/>en que una acción humana sale del ámbito de la<BR/>Psiquiatría II Página 17<BR/>Crisis psicogénicas atónicas: caída brusca al<BR/>piso.<BR/>Resulta importante destacar que la presencia<BR/>de un evento clínico durante un aparente<BR/>‘sueño’ no descarta el diagnóstico de CNEP.<BR/>Benbadis y cols. Reportaron que<BR/>frecuentemente las CNEP se presentan durante<BR/>un aparente sueño, en el que el paciente se<BR/>encontraba quieto y con ojos cerrados, y el EEG<BR/>demostraba que el paciente se encontraba<BR/>despierto por la presencia de un ritmo alfa<BR/>posterior.<BR/>Componente emocional previo y posterior.<BR/>Signos físicos: componente vagal<BR/>predominante: sudor, frío, bradicardia, palidez;<BR/>o componente simpático de excitación;<BR/>taquicardia, taquipnea, sequedad, midriasis,<BR/>piloerección, etc,<BR/>Otros Trastornos conversivos del aparato<BR/>locomotor:<BR/>-paresias y parálisis: falsas hemiplejías,<BR/>paraplejías, etc.<BR/>Paresias de una extremidad (más el brazo/<BR/>mano no dominante). Signo de Laségue<BR/>(paresia en relación con la visualización<BR/>espacial del miembro).<BR/>¡En inmovilidad crónica funcional: riesgo de<BR/>anquilosis y atrofia secundaria, con lesión<BR/>consiguiente¡<BR/>-alteración sensitiva: hipoestesias/anestesias.<BR/>Parestesias y disestesias.<BR/>Descartar neuralgias, neuritis, álgias centrales,<BR/>polimialgias, etc.<BR/>Anestesia sin lesión trófica. Algias psicógenas.<BR/>Alteraciones en la marcha y equilibrio:<BR/>-Típica marcha histérica: inconsistente,<BR/>abigarrada, según escenario. Ejemplo: en<BR/>péndulo, grandes oscilaciones, teatral, “de<BR/>ebriedad”. Otras formas: hemilateral (mimesis<BR/>de hemiplejía), a pequeños pasos (mimesis de<BR/>Parkinson), y otras.<BR/>-Abasia y astasia: imposibilidad para el<BR/>equilibrio y marcha.<BR/>Exp. neurológica: descartar ataxia cerebelosa,<BR/>frontal, etc.<BR/>Valorar pruebas de Romberg y equilibrio. Típica<BR/>ausencia de lesión por caídas.<BR/>Cojera conversiva: valorar antecedentes de<BR/>l e s i ó n a r t i c u l a r y r a d i c u l a r .<BR/>Alteración de la fonación: disfonías y<BR/>afonías.<BR/>(Descartar parálisis cuerdas vocales, lesiones<BR/>laríngeas, etc, por laringoscopia)<BR/>-Distinguir de pérdida comunicación verbal:<BR/>mutismo. (Selectivo, voluntario, de la inhibición<BR/>melancólica, o psicótico, etc.). “mutismo por<BR/>shock emocional”, por “trauma psíquico”.<BR/>-alteración de la deglución: disfagia,<BR/>imposibilidad para deglución. “bolo esofágico”.<BR/>(Descartar acalasia, estenosis esofágica, etc.<BR/>por endoscopia digestiva)<BR/>-Rechazo a la ingesta de nutrientes total o<BR/>selectiva (ejemplo: hidrofobia).<BR/>Valorar “sitofobia” histérica, diagnostico<BR/>diferencial con sitofobia melancólica, psicótica,<BR/>delirante.<BR/>Página 18 Monografía Trastornos Conversivos<BR/>Alteración sensorial funcional, de naturaleza<BR/>conversiva o histérica.<BR/>-Pérdida sensorial aguda, súbita, en relación<BR/>con un estresor o conflicto psicológico.<BR/>-Ceguera histérica: con posible indiferencia<BR/>ante quejas de pérdida de visión.<BR/>¿Fondo de ojo?: descartar amaurosis fugaz,<BR/>aguda por isquemia arteria central retina.<BR/>Reflejo de acomodación, conjugado, y corneal<BR/>conservados.<BR/>¿Oposición manifiesta a abertura de párpados?<BR/>-Diplopía histérica: sin lesión alguna en<BR/>movilidad ocular.<BR/>-Escotomas histéricos: sin relación con campo<BR/>visual en campimetria.<BR/>-Sordera de conversión. Total, parcial. Sin<BR/>autonegligencia sensorial. (Sin repercusión<BR/>funcional).<BR/>Exploración neurológica: ¿Prueba de Rinne y<BR/>Weber?<BR/>Test de audición: incongruencia de resultados.<BR/>Otras pérdidas sensoriales funcionales,<BR/>psicógenas menos frecuentes en clínica:<BR/>-Pérdida del olfato: anosmia. (Siempre pensar<BR/>organicidad)<BR/>-Pérdida del gusto: disgeusia.<BR/>(Siempre exploración neurológica completa.<BR/>Lesión nervios craneales, neurinomas, etc.)<BR/>Subtipos y Diagnostico Diferencial:<BR/>Amnesia disociativa ( F44.0)<BR/>Característica principal: pérdida de la memoria<BR/>para hechos recientes importantes y demasiado<BR/>intensa como para ser explicada por un olvido<BR/>ordinario o por cansancio. La amnesia se centra<BR/>habitualmente alrededor de acontecimientos<BR/>traumáticos, tales como accidentes o duelos<BR/>inesperados y suele ser parcial y selectiva. La<BR/>extensión y alcance de la amnesia varía a<BR/>menudo de día a día, pero hay un núcleo<BR/>común persistente que no puede ser recordado<BR/>en vigilia. Pueden presentarse perplejidad,<BR/>angustia y diversos grados de búsqueda de<BR/>atención, pero a veces es sorprendente una<BR/>tranquila aceptación del trastorno. Los adultos<BR/>jóvenes son los más frecuentemente afectados,<BR/>siendo ejemplos extremos los casos de varones<BR/>sometidos al estrés del combate.<BR/>Pautas para el diagnóstico.<BR/>a) La presencia de amnesia parcial o completa<BR/>para hechos recientes de naturaleza traumática<BR/>o estresante.<BR/>b) La ausencia de un trastorno orgánico<BR/>cerebral, intoxicación o fatiga excesiva.<BR/>Diagnóstico diferencial.<BR/>Hay que tener en cuenta que en los trastornos<BR/>mentales orgánicos suelen estar presentes<BR/>otros signos de alteración del SN, además de<BR/>signos evidentes y consistentes de obnubilación<BR/>de conciencia, desorientación y fluctuaciones<BR/>del nivel de atención. La pérdida de la memoria<BR/>para hechos muy recientes es más típica de los<BR/>trastornos orgánicos, con independencia de la<BR/>presencia de cualquier problema o<BR/>acontecimiento verosímilmente traumático. Las<BR/>lagunas amnésicas graves debidas al abuso de<BR/>alcohol u otras sustancias psicotropas están<BR/>íntimamente relacionadas con el abuso y los<BR/>recuerdos nunca pueden recuperarse. La<BR/>pérdida de memoria de corto plazo del estado<BR/>amnésico (síndrome de Korsakov), en la que la<BR/>evocación inmediata es normal pero tras sólo<BR/>Psiquiatría II Página 19<BR/>dos ó tres minutos ya es imposible, no se<BR/>presenta en la amnesia disociativa. La amnesia<BR/>que es consecuencia de una conmoción<BR/>cerebral o de un traumatismo craneal grave,<BR/>suele ser retrógada, aunque en casos graves<BR/>puede ser también anterógrada, mientras que<BR/>en la amnesia psicógena es casi siempre<BR/>anterógrada. Solo la amnesia disociativa puede<BR/>ser modificada por mediante hipnosis o<BR/>abreacción. La amnesia poscrítica de los<BR/>epilépticos y otros estados de estupor o<BR/>mutismo ocasionales en los trastornos<BR/>esquizofrénicos y depresivos, pueden<BR/>diferenciarse en general por el resto de las<BR/>manifestaciones de la enfermedad subyacente.<BR/>El diagnóstico diferencial es difícil con la<BR/>amnesia concientemente fingida y pueden ser<BR/>necesarias evaluaciones repetidas y detalladas<BR/>de la personalidad premórbida y de las<BR/>motivaciones. La simulación conciente de<BR/>amnesia está relacionada en general con claros<BR/>problemas financieros, peligro de muerte en<BR/>período de guerra o posibles sentencias de<BR/>prisión o muerte.<BR/>Deben excluirse: síndrome amnésico debido a<BR/>consumo de alcohol u otras sustancias,<BR/>amnesia sin especificación, amnesia<BR/>anterógrada, síndrome amnésico orgánico no<BR/>inducido por alcohol u otras sustancias,<BR/>amnesia poscrítica de la epilepsia, amnesia<BR/>retrógada.<BR/>Fuga disociativa (F44.1)<BR/>Se diagnostica cuando a la amnesia disociativa<BR/>se añade un desplazamiento intencionado lejos<BR/>del hogar o del lugar de trabajo pero<BR/>manteniendo el cuidado de sí mismo<BR/>Estupor disociativo (F44.2)<BR/>El estupor se diagnostica por la disminución<BR/>profunda o ausencia de la motricidad voluntaria<BR/>y la respuesta normal a estímulos como la luz,<BR/>ruidos y el ser tocado. El enfermo permanece<BR/>acostado o sentado considerablemente inmóvil<BR/>durante largos períodos de tiempo. El habla y<BR/>los movimientos espontáneos y voluntarios<BR/>están ausentes o casi completamente<BR/>ausentes. Aunque puede estar presente un<BR/>cierto grado de perturbación de la conciencia,<BR/>el tono muscular, la postura, la respiración y a<BR/>veces la apertura y movimientos coordinados<BR/>de los ojos son tales que es obvio que el<BR/>enfermo no está ni dormido ni inconciente.<BR/>La anamnesis y la exploración clínica ponen de<BR/>manifiesto la falta de una etiología somática.<BR/>Suele haber evidencia positiva de una génesis<BR/>psicógena en forma de presencia de<BR/>acontecimientos biográficos estresantes<BR/>reciente o de problemas sociales o<BR/>interpersonales importantes.<BR/>Pautas para el diagnóstico<BR/>a) Presencia de estupor.<BR/>b) Ausencia de trastornos psiquiátricos o<BR/>somáticos que lo expliquen.<BR/>c) Presencia de acontecimientos estresantes<BR/>recientes o de problemas actuales.<BR/>Diagnóstico diferencial: Estupor catatónico y<BR/>estupor maníaco o depresivo. Los dos últimos<BR/>cada vez menos frecuentes por el tratamiento<BR/>precoz de las enfermedades afectivas severas.<BR/>El estupor catatónico de la esquizofrenia suele<BR/>estar precedido por los síntomas y<BR/>comportamientos característicos de estos<BR/>enfermos. El estupor de los cuadros afectivos<BR/>suele aparecer de forma comparativamente<BR/>más lenta y son de ayuda los datos<BR/>proporcionados por terceros.<BR/>Página 20 Monografía Trastornos Conversivos<BR/>Trastornos de trance y de posesión (F44.3)<BR/>En estos hay pérdida temporal del sentido de la<BR/>identidad personal y de la plena conciencia del<BR/>entorno. En algunos casos el enfermo actúa<BR/>como poseído por otra persona, espíritu, deidad<BR/>o “fuerza”. La atención y la conciencia del<BR/>entorno pueden limitarse a solo uno o dos<BR/>aspectos inmediatos y a menudo se presenta<BR/>un pequeño pero reiterado conjunto de<BR/>movimientos, posturas y manifestaciones<BR/>expresivas. Se incluyen aquí solo aquellos<BR/>estados de trance que son involuntarios o no<BR/>deseados, que interfieren en la actividad<BR/>cotidiana porque tiene lugar al margen (o son<BR/>una prolongación) de ceremonia religiosa<BR/>culturalmente aceptadas. No se incluyen los<BR/>estados de trance que se presentan en las<BR/>psicosis esquizofrénicas o agudas con<BR/>alucinaciones o ideas delirantes, o en la<BR/>personalidad múltiple. No debe emplearse esta<BR/>categoría si se piensa que el estado de trance<BR/>está íntimamente relacionado con cualquier<BR/>trastorno somático como epilepsia de lóbulo<BR/>temporal, TEC o intoxicación por sustancias.<BR/>Nota: El cine ha ofrecido, aunque exagerando<BR/>dramáticamente, obras que permiten hacerse<BR/>una idea de esta entidad (véase por ejemplo “El<BR/>Exorcista”).<BR/>TD de la motilidad voluntaria y de la<BR/>sensibilidad (F44.4–F44.7)<BR/>En estos trastornos hay una pérdida o<BR/>alteración de las funciones motrices o de la<BR/>sensibilidad (generalmente cutánea), de<BR/>acuerdo con las cuales el enfermo aparenta<BR/>tener una enfermedad somática, y sin embargo,<BR/>no puede encontrarse ninguna que explique los<BR/>síntomas. Estos suelen representar el concepto<BR/>que el enfermo tiene de un trastorno somático<BR/>lo cual puede no coincidir con la psicopatología<BR/>de los síntomas de enfermedad somática. Por<BR/>otra parte, la evaluación del estado psicológico<BR/>del enfermo y de su situación social sugiere que<BR/>la incapacidad funcional consecuencia de los<BR/>síntomas puede estar ayudando al enfermo a<BR/>escapar de conflictos desagradables o a<BR/>expresar de una manera indirecta una<BR/>necesidad de dependencia o resentimiento.<BR/>Aunque los problemas o conflictos puedan ser<BR/>evidentes a terceros, el enfermo suele negar su<BR/>existencia y atribuye cualquier molestia a los<BR/>síntomas o a la incapacidad derivada de ellos.<BR/>El grado de incapacidad de estos síntomas<BR/>puede variar de una circunstancia a otra,<BR/>dependiendo del número y el tipo de las<BR/>personas presentes y del estado emocional del<BR/>enfermo. En otras palabras, puede haber una<BR/>cierta proporción de búsqueda de atención<BR/>añadida a un núcleo central invariable de<BR/>pérdida de la motilidad o de la sensibilidad que<BR/>no está bajo el control voluntario.<BR/>En algunos enfermos los síntomas surgen en<BR/>íntima relación con un situación de estrés<BR/>psicológico, pero en otros no sucede así. Puede<BR/>ser sorprendente, pero no es constante, una<BR/>tranquila aceptación de la grave incapacidad y<BR/>la cual por otra parte también puede estar<BR/>presente en individuos bien adaptados que se<BR/>enfrentan a obvias y graves enfermedades<BR/>somáticas.<BR/>Suele ser posible poner de manifiesto<BR/>anomalías premórbidas de las relaciones<BR/>personales y de la personalidad y parientes<BR/>cercanos o amigos pueden haber padecido<BR/>enfermedades somáticas con síntomas similares<BR/>a los del enfermo. A menudo se ven variedades<BR/>moderadas y transitorias de estos trastornos en<BR/>adolescentes, en particular del sexo femenino,<BR/>pero los casos crónicos se presentan en adultos<BR/>jóvenes. En unos pocos se desarrolla de una<BR/>Psiquiatria II Página 21<BR/>forma repetitiva de reacción ante estrés<BR/>mediante trastornos de este tipo, cuya<BR/>presentación puede persistir mucho tiempo, ya<BR/>en las edades avanzadas de la vida.<BR/>Pautas para el diagnóstico<BR/>En presencia de trastornos del sistema nervioso<BR/>o cuando se trata de un individuo con una<BR/>buena adaptación previa y con relaciones<BR/>familiares y sociales normales, el diagnóstico<BR/>debe ser hecho con mucha precaución.<BR/>Para un diagnóstico seguro:<BR/>a) No debe haber evidencia de un trastorno<BR/>somático.<BR/>b) Debe haber un conocimiento suficiente del<BR/>entorno psicológico y social y de las relaciones<BR/>interpersonales del enfermo para permitir una<BR/>presunción razonable de los motivos de la<BR/>aparición del trastorno.<BR/>El diagnóstico debe ser probable o provisional si<BR/>hay alguna duda sobre el papel de un posible<BR/>trastorno somático o si es imposible<BR/>comprender el porque se han presentado los<BR/>síntomas. En los casos confusos o no bien<BR/>definidos, debe tenerse siempre en cuenta la<BR/>posibilidad de la aparición posterior de una<BR/>enfermedad somática o psiquiátrica grave.<BR/>Diagnóstico diferencial<BR/>Hay que tener en cuenta que los estadios<BR/>precoces de trastornos neurológicos<BR/>progresivos, en especial la esclerosis múltiple y<BR/>el lupus sistémico, pueden ser confundidos con<BR/>trastornos disociativos (o conversivos) de la<BR/>motricidad y de la sensibilidad. Los enfermos<BR/>que reaccionan al comienzo de una esclerosis<BR/>múltiple con angustia y comportamiento de<BR/>búsqueda de atención plantean problemas<BR/>especialmente difíciles y pueden ser necesarios<BR/>períodos comparativamente largos de<BR/>evaluación y observación, antes que el<BR/>diagnóstico sea claro.<BR/>Las quejas múltiples y mal definidas de síntoma<BR/>somáticos deben ser clasificadas como<BR/>trastornos somatomorfos o neurastenia. En la<BR/>mayor parte de los trastornos mentales<BR/>importantes, tales como la esquizofrenia o la<BR/>depresión grave, pueden aparecer síntomas<BR/>disociativos aislados, pero estos trastornos<BR/>suelen ser evidentes y tienen prioridad para el<BR/>diagnóstico y la codificación sobre los<BR/>trastornos disociativos. La simulación<BR/>consciente de la pérdida de la capacidad de<BR/>movimiento o de la sensibilidad es a menudo<BR/>muy difícil de distinguir de la disociación. La<BR/>decisión quedará supeditada a la observación<BR/>detallada y a lo que se logre de la comprensión<BR/>de la personalidad del enfermo, de las<BR/>circunstancias que rodean la aparición del<BR/>trastorno y de las consecuencias que tenga el<BR/>recuperarse frente al continuar incapacitado<BR/>Trastornos disociativos de la motilidad (F44.4)<BR/>Las variedades más frecuentes son la pérdida<BR/>de la capacidad del movimiento de la totalidad<BR/>o de una parte de un miembro o miembros. La<BR/>parálisis puede ser completa o parcial, con<BR/>movimientos limitados o lentos. Pueden<BR/>presentarse distintos tipos y grados de falta de<BR/>coordinación de movimientos (ataxia), en<BR/>particular de la piernas, dando lugar a extraños<BR/>modos de andar o a la incapacidad de<BR/>permanecer de pie sin ayuda (astasia-abasia).<BR/>Puede haber un parecido muy cercano a casi<BR/>cualquier variedad de ataxia, apraxia, acinesia,<BR/>afonía, disartria, discinesia o parálisis.<BR/>Pueden aparecer también temblores o<BR/>sacudidas exageradas de una o más<BR/>Página 22 Monografía Trastornos Conversivos<BR/>extremidades o de todo el cuerpo. Se incluyen<BR/>la afonía psicógena y la disfonía psicógena.<BR/>Convulsiones disociativas (F44.5)<BR/>Los movimientos de las convulsiones<BR/>disociativas pueden imitar los ataques<BR/>epilépticos pero en las convulsiones<BR/>disociativas la mordedura de la lengua, las<BR/>contusiones debidas a las caídas y la<BR/>incontinencia de orina son raras y no hay<BR/>pérdida de la conciencia, sólo si acaso un<BR/>estado de estupor o trance.<BR/>Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas<BR/>(F44.6)<BR/>Las áreas de anestesia de la piel suelen tener<BR/>unos límites que hacen evidente que están más<BR/>relacionadas con las ideas del enfermo sobre<BR/>las funciones corporales que con los principios<BR/>de la psicopatología de los síntomas somáticos.<BR/>Puede haber también discrepancia entre las<BR/>pérdidas de modalidades sensoriales distintas<BR/>que no puede explicarse por lesiones<BR/>neurológicas. La pérdida sensorial puede<BR/>acompañarse de parestesias. En los TD la<BR/>pérdida de la visión es rara vez total y las<BR/>perturbaciones visuales más frecuentes son<BR/>pérdida de agudeza, visión borrosa en general<BR/>o una “visión en túnel”. A pesar de las quejas<BR/>de pérdida visual, la movilidad general del<BR/>enfermo y las funciones motrices aisladas<BR/>suelen estar sorprendentemente bien<BR/>conservadas. La sordera disociativa y la<BR/>anosmia son bastante menos frecuentes que la<BR/>pérdida de la sensibilidad cutánea o de la<BR/>visión.<BR/>TD mixto (F44.7)<BR/>Denomina la mezcla de trastornos<BR/>especificados anteriormente. Otros TD (F44.8);<BR/>Síndrome de Ganser (F44.80) Un trastorno<BR/>complejo descrito por Ganser y caracterizado<BR/>por pararrespuestas, el enfermo responde de<BR/>modo aproximado lo que se le pregunta, por<BR/>ejemplo, 2+2 = 5; si se le pregunta en qué<BR/>momento del día estamos, afirma que es de<BR/>noche en un día evidentemente soleado. Por lo<BR/>general se acompaña de varios otros síntomas<BR/>disociativos y que suelen presentarse en<BR/>circunstancias que sugieren una etiología<BR/>psicógena.<BR/>Trastorno de personalidad múltiple (F44.81)<BR/>El hecho esencial es la existencia aparente de<BR/>dos o más personalidades distintas en el<BR/>mismo individuo, y el que cada vez se<BR/>manifiesta una sola de ellas.<BR/>TD transitorios de la infancia o la adolescencia<BR/>(F44.82).<BR/>Otros TD especificados (F44.88)<BR/>Incluye confusión psicógena y estado<BR/>crepuscular psicógeno.<BR/>TD sin especificación. (F44.9)<BR/>Otros diagnósticos diferenciales:<BR/>Hay que hacer un diagnóstico diferencial con<BR/>enfermedades médicas, en este caso<BR/>neurológicas, que sean la causa de los<BR/>síntomas. Se requiere una exploración médica<BR/>y neurológica adecuada, considerando sobre<BR/>todo la presencia de enfermedades<BR/>degenerativas, tumores cerebrales y<BR/>enfermedades de ganglios basales, así como<BR/>miastenia gravis, polimiositis, miopatías<BR/>adquiridas, esclerosis múltiple, neuritis del<BR/>nervio óptico, síndrome de Guillain-Barré,<BR/>enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, parálisis<BR/>periódica, manifestaciones neurológicas<BR/>Psiquiatría II Página 23<BR/>conciencia para afectar a derechos de otros, ya<BR/>no se encuentra en el plano de la moral<BR/>personal.<BR/>Tres son los principios que en la actualidad<BR/>hacen las veces de leyes morales en Ética<BR/>Médica. Son ellos; autonomía, beneficencia –<BR/>no maleficencia y justicia.<BR/>La autonomía hace referencia a la libertad que<BR/>tiene una persona para establecer sus normas<BR/>personales de conducta, es decir la facultad<BR/>para gobernarse a sí misma, basada en su<BR/>propio sistema de valores y principios<BR/>La persona autónoma determina por sí misma<BR/>el curso de sus acciones de acuerdo a un plan<BR/>escogido por ella misma. Por supuesto que<BR/>durante el acto médico la autonomía tiene que<BR/>ver con la del paciente y no con la del médico.<BR/>es un derecho que limita lo que debe y puede<BR/>hacer el médico por su paciente. Se ha tomado<BR/>tan serio que los médicos que actúan contra los<BR/>deseos del paciente, aun para salvarles la vida,<BR/>pueden llegar a enfrentarse a los tribunales<BR/>disciplinarios y penales.<BR/>Lo cierto es que la racionalidad y la libertad de<BR/>acción son fundamentales para que un<BR/>individuo pueda considerarse autónomo.<BR/>¿qué requisitos debe poseer una acción para<BR/>que pueda considerarse como autonomía? tres<BR/>los requisitos necesarios, así : que se ejecute<BR/>con intencionalidad, con conocimiento y sin<BR/>control externo.<BR/>Para que una acción sea intencional debe<BR/>ocurrir como resultado de la intención de<BR/>hacerla. No puede, por lo tanto, ser accidental,<BR/>ni ser hecha de manera inadvertida o por error,<BR/>ni ser producto de la presión física ejercida por<BR/>otro. Puede decirse que la acción intencional es<BR/>una acción que se lleva a cabo de acuerdo con<BR/>un plan preconcebido.<BR/>El segundo requisito, es decir que la acción se<BR/>ejecute con conocimiento o entendimiento,<BR/>hace referencia a que si la gente no entiende la<BR/>acción, ésta no será autónoma dado que es<BR/>imprescindible que se comprenda cuál es la<BR/>naturaleza de ella y cuáles sus posibles<BR/>consecuencias.<BR/>El tercer requisito tiene que ver con el control<BR/>que desde fuera pueda ejercerse sobre la<BR/>persona, en relación con sus actos, y que<BR/>puede hacerse de distintas formas o grados:<BR/>mediante coerción, manipulación y persuasión.<BR/>Por otra parte, la autonomía también puede<BR/>verse interferida o restringida por factores<BR/>internos, como serían alteraciones orgánicas o<BR/>funcionales del cerebro (ejemplo: neurosis<BR/>compulsiva).<BR/>Si los valores morales del paciente entran<BR/>directamente en conflicto con los valores de la<BR/>medicina, la responsabilidad fundamental del<BR/>médico es respetar y facilitar la<BR/>autodeterminación del paciente en la toma de<BR/>decisiones acerca de su salud.<BR/>Esta política de hacer primar la voluntad o<BR/>autonomía del paciente frente a la del médico<BR/>limitó el poder de éste y protegió a aquél de un<BR/>abusivo entretenimiento, culpable de muchas<BR/>aberraciones, como son las hospitalizaciones<BR/>no voluntarias, LOS TRATAMIENTOS<BR/>EMPÍRICOS o las cirugías no consentidas.<BR/>Sin embargo, el "yo quiero que..." del paciente,<BR/>no puede interpretarse como una orden de<BR/>obligado cumplimiento por parte del médico.<BR/>"Yo quiero que me practique una operación<BR/>Página 24 Monografía Trastornos Conversivos<BR/>cesárea", o "yo quiero que me aplique la<BR/>eutanasia", no obstante poder ser<BR/>determinaciones coherentes con el sistema de<BR/>valores y actitudes frente a la vida por parte<BR/>del paciente, el médico tiene la obligación de<BR/>consultar sus propios valores y principios, su<BR/>buen juicio, para acceder o no a la demanda<BR/>que se le hace.<BR/>Principio de beneficiencia – no maleficiencia<BR/>El documento perdurable que ha servido de<BR/>punto de partida y de sustento a la ética<BR/>médica occidental, es el Juramento hipocrático.<BR/>El médico debe "ejercitarse respecto a las<BR/>enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos<BR/>no causar daño".<BR/>No habiendo nada más conveniente al hombre<BR/>que una buena salud, el mayor bien o beneficio<BR/>que puede causársele es devolvérsela cuando<BR/>la ha perdido, o protegérsela cuando la posee.<BR/>¿De qué otra manera puede beneficiarse al<BR/>paciente como tal, si no es defendiendo su<BR/>salud, que es uno de sus mejores y legítimos<BR/>intereses?. Sin duda, es el objeto, la meta del<BR/>llamado "acto médico".<BR/>Beneficiencia es actuar para prevenir el daño, o<BR/>para suprimirlo, o para promover el bien. De<BR/>esa manera se ayuda al "otro", ayuda que<BR/>simboliza el humanitarismo que ha<BR/>caracterizado a la medicina desde sus inicios.<BR/>Los principios de la bioética médica son,<BR/>entonces, necesarios, pero no suficientes para<BR/>la práctica psiquiátrica. Por ejemplo, los<BR/>principios de autonomía y de confidencialidad<BR/>adquieren un matiz singular en el campo de la<BR/>psiquiatría, para mencionar sólo dos principios.<BR/>Los pacientes con diagnósticos psiquiátricos<BR/>pueden encontrarse en una situación donde la<BR/>autonomía y la capacidad para tomar<BR/>decisiones racionales se encuentran<BR/>comprometidas por la misma afección que<BR/>padecen. Por un lado, se ha exagerado el<BR/>grado de incapacidad de los pacientes<BR/>psiquiátricos en torno a su capacidad para<BR/>tomar decisiones y, de ese modo, han sido<BR/>estigmatizados; por otro, desconocer la<BR/>naturaleza misma de los trastornos mentales<BR/>podría, al menos en algunos casos, llevar a que<BR/>los pacientes no reciban la protección que<BR/>requieren. El problema del consentimiento<BR/>informado en investigación en salud mental<BR/>también ilustra estos dilemas. Al igual que en<BR/>el campo de la filosofía de la mente, debemos<BR/>aceptar que hay muchos problemas arduos de<BR/>tratar y cuya solución nos elude: pueden ser<BR/>formas modernas de dilemas y enigmas que la<BR/>humanidad ha enfrentado desde hace siglos.<BR/>APENDICE<BR/>Se ofrecen descripciones más o menos<BR/>extensas de casos tomadas del Libro de Casos<BR/>de Spitzer y cols donde los autores presentan<BR/>una situación clínica y argumentan para<BR/>fundamentar el diagnóstico formulado teniendo<BR/>como referencias los criterios del DSM IV. Todo<BR/>el material pertenece al texto citado.<BR/>AMNESIA DISOCIATIVA<BR/>Del servicio de urgencias se pide la presencia<BR/>del psiquiatra para que evalúe a un joven de<BR/>18 años llevado por la policía. El está exhausto<BR/>y muestra signos de exposición prolongada al<BR/>sol. Da la fecha de 4 días antes; cuesta<BR/>mantenerlo atento preguntas específicas, pero<BR/>con estímulo da información. Recuerda que<BR/>cuatro días antes navegaba con unos amigos y<BR/>fueron sorprendidos por el mal tiempo. No<BR/>sabe qué les pasó a sus amigos. Hay que<BR/>repetirle varias veces que está en un hospital<BR/>Psiquiatría II Página 25<BR/>porque tiene incertidumbre sobre su paradero.<BR/>Cada vez que se le comenta este hecho, parece<BR/>sorprendido. No hay signos de TEC ni de<BR/>deshidratación. Los electrolitos son normales lo<BR/>mismo que la exploración de pares craneanos.<BR/>Por su estado de aparente cansancio se le<BR/>permite dormir 6 horas. Al despertar está más<BR/>atento pero no recuerda los hechos que<BR/>siguieron al accidente, incluyendo cómo llegó al<BR/>hospital. Ya no pone en duda que está en un<BR/>hospital y recuerda la entrevista previa y que<BR/>ha dormido unas horas. Informa que es<BR/>universitario de buen rendimiento académico,<BR/>que tiene un pequeño grupo de amigos íntimos<BR/>y una buena relación familiar. Niega<BR/>antecedentes psiquiátricos o de abuso de<BR/>alcohol o drogas. Se le realiza una entrevista<BR/>con amital sódico (con fármacos). Durante la<BR/>misma confiesa que ni él ni ninguno de sus<BR/>amigos eran marineros con experiencia para<BR/>hacer frente a la tormenta que les tocó. El se<BR/>había atado al barco con una cuerda y se había<BR/>puesto chaleco salvavidas. Sus compañeros no<BR/>pudieron hacer lo mismo Y fueron lanzados por<BR/>la borda debido a la furia del oleaje. Perdió<BR/>completamente el control del barco y tuvo la<BR/>sensación que se había salvado gracias a su<BR/>gran suerte y a la cuerda que lo aferraba a la<BR/>embarcación. Subsistió 3 días con alguna<BR/>comida que había en la cabina. Lo recogió un<BR/>guardacostas y desde la playa la policía lo llevó<BR/>al hospital.<BR/>FUGA DISOCIATIVA<BR/>Un hombre de 42 años es llevado a urgencias<BR/>de un hospital por la policía. Se vio envuelto en<BR/>una discusión y en una pelea en el restaurante<BR/>donde trabajaba. Cuando la policía llegó al<BR/>local habló con él y dijo llamarse Burt Tate<BR/>pero no tenía ningún documento de<BR/>identificación. Había llegado a la ciudad hacía<BR/>algunas semanas y había empezado a trabajar<BR/>como cocinero en el restaurante. No recordaba<BR/>donde había vivido y trabajado antes. No tenía<BR/>antecedentes policiales y le convencieron que<BR/>fuera al hospital. Cuando se le entrevistó sabía<BR/>en qué ciudad se encontraba y que día era.<BR/>Admitió que era algo inusual no recordar<BR/>detalles de su vida pasada, pero no parecía<BR/>muy preocupado. No habían pruebas de abuso<BR/>de alcohol o de drogas y la exploración física<BR/>no reveló traumatismos o cualquier otro tipo de<BR/>patologías. Las averiguaciones de la policía<BR/>concluyeron que sus características coincidían<BR/>con las de una persona de nombre Gene<BR/>Saunders que había desaparecido un mes<BR/>antes de una ciudad distante 320 km. La visita<BR/>a la Sra. Saunders confirmó la identidad del<BR/>paciente y añadió los siguientes antecedentes.<BR/>18 meses antes de su desaparición ocupaba un<BR/>puesto de responsabilidad en una empresa y<BR/>tenía problemas porque su jefe le exigía<BR/>demasiado y le criticaba constantemente.<BR/>Varios de sus compañeros habían cambiado de<BR/>trabajo y él no podía hacer todo lo que se le<BR/>encomendaba. El estrés laboral le provocó<BR/>problemas en su casa. Se enfadaba con su<BR/>mujer y con sus hijos, algo que no había hecho<BR/>anteriormente. Antes de desaparecer tuvo una<BR/>violenta discusión con su hijo de 18 años. El<BR/>muchacho lo había llamado “fracasado” y se<BR/>había ido a vivir con unos amigos. Dos días<BR/>después desapareció. Cuando se le llevó a la<BR/>sala donde se encontraba su mujer dijo que no<BR/>la reconocía y no sabía quien era. Se mostraba<BR/>ansioso.<BR/>Diagnóstico diferencial: En el caso referido el<BR/>tomar otra identidad sugiere un trastorno de<BR/>identidad disociativo, pero no se cumplen los<BR/>criterios para ese trastorno. En general el<BR/>cuadro debe diferenciarse con la fuga poscrítica<BR/>características de los epilépticos de lóbulo<BR/>temporal. Los antecedentes de epilepsia, la<BR/>Página 26 Monografía Trastornos Conversivos<BR/>ausencia de estresores, que los<BR/>desplazamientos tengan menos intencionalidad<BR/>y que la actividad de los epilépticos sea más<BR/>inconexa hacen la diferencia. La diferenciación<BR/>con la simulación conciente puede ser muy<BR/>difícil.<BR/>UN CASO DE HISTERIA CON HISTORIA<BR/>Este caso diagnosticado y tratado por J Breuer<BR/>merece ser conocido. Breuer (1842-1925) fue<BR/>un médico vienés que colaboró con Freud en el<BR/>uso de la hipnosis como tratamiento de<BR/>enfermos con histeria. El caso de Anna O fue el<BR/>que sugirió a Freud la posibilidad de una “cura<BR/>mediante el habla” posteriormente conocida<BR/>como psicoanálisis. “ ‘Anna O’ era hija única de<BR/>una rica familia judía de Viena. Se puso<BR/>enferma cuando tenía 21 años, en 1880”.<BR/>“Desde el inicio de la enfermedad, la enferma<BR/>no mostró ningún síntoma de nerviosismo, ni<BR/>incluso durante la pubertad. Era una muchacha<BR/>lista, brillante, y mostraba un interés exagerado<BR/>en adquirir conocimientos en temas psíquicos<BR/>(...) Tenía un gran don para la poesía y la<BR/>fantasía, que estaban controladas por una<BR/>mente fuerte y crítica... Su voluntad era fuerte,<BR/>enérgica, perseverante , algunas veces avara,<BR/>abandonaba sus objetivos solamente por<BR/>amabilidad o por ayudar a los demás (...) Sus<BR/>estados de ánimo mostraban tendencia a<BR/>presentar un exceso de gratitud y de tristeza,<BR/>que le hacía a ser más menos temperamental<BR/>(...) De familia puritana, esta muchacha de<BR/>gran vitalidad tenía una existencia monótona”.<BR/>“Pasaba horas soñando, imaginando fantásticos<BR/>planes en lo que ella denominaba su ‘teatro<BR/>privado’. Se encontraba en ocasiones tan<BR/>inmersa en sus fantasías que no oía a la gente<BR/>cuando le hablaban”. “En julio de 1880, su<BR/>padre, al que admiraba y amaba terriblemente,<BR/>enfermó de tuberculosis. Desde julio a<BR/>noviembre Anna fue su enfermera de noche;<BR/>permanecía a su lado observando como sufría y<BR/>se deterioraba, y siendo conciente que no se<BR/>recuperaría”.<BR/>“La propia salud de Anna empezó a afectarse.<BR/>Se volvió muy débil, anémica, y se negó a<BR/>ingerir alimento (...) fue necesario apartarla de<BR/>su padre (...) padecía tos, razón por la que vino<BR/>a verme (Breuer). Vi que tenía un típica tos de<BR/>origen nervioso. Rápidamente desarrolló la<BR/>necesidad de estar en reposo, apreciable por<BR/>las tardes y que progresaba por la noche a un<BR/>estado de adormecimiento, seguido de una<BR/>fuerte excitación (...) Desde diciembre hasta<BR/>abril permaneció en cama”.<BR/>“Pronto aparecieron una serie de nuevas y<BR/>graves alteraciones. Dolor occipital izquierdo y<BR/>estrabismo convergente (diplopia), que se<BR/>agravaban durante la excitación. Comunicaba<BR/>que la pared se venía abajo (afección del<BR/>oblicuo). Presentaba alteraciones visuales en la<BR/>apreciación de la profundidad y paresia de los<BR/>músculos anteriores de la garganta, hasta el<BR/>punto de que la enferma solo podía mover la<BR/>cabeza si la tiraba hacia atrás entre sus<BR/>hombros y después se movía ella hacia atrás.<BR/>Contractura y anestesia de las extremidades<BR/>superior en inferior derechas (...)”. “Fue<BR/>entonces cuando empecé a administrar<BR/>tratamiento a la enferma, y pronto me di<BR/>cuenta que me encontraba ante un caso grave<BR/>de enfermedad mental. Se observaban dos<BR/>estados diferentes de conciencia, que se<BR/>alternaban espontánea y frecuentemente. En<BR/>uno de ellos, la enferma era consciente de lo<BR/>que sucedía a su alrededor, estaba triste y<BR/>ansiosa, pero relativamente normal; en el otro,<BR/>presentaba alucinaciones, era ‘mala’ (por<BR/>ejemplo, se volvía revoltosa, tiraba las<BR/>almohadas a la gente en la medida que sus<BR/>contracturas lo permitían, y arrancaba los<BR/>botones de su ropa, etc.). Si se cambiaba<BR/>Psiquiatrís II Página 27<BR/>alguna cosa en su habitación durante esta<BR/>fase, si alguien entraba o salía, explicaba que<BR/>no tenía tiempo, y observaba el agujero que se<BR/>producía en sus ideas (...) En momentos claros<BR/>comunicaba la intensa oscuridad de su mente,<BR/>la imposibilidad de pensar, quedarse ciega y<BR/>sorda, tener dos egos (el real y el malo) que la<BR/>obligaban a cometer actos malvados (...) se<BR/>producía una desorganización funcional<BR/>profunda del habla. Al principio, se dejaba<BR/>palabras; progresivamente, a medida que esto<BR/>fue aumentando, su lenguaje empezó a carecer<BR/>de gramática y de sintaxis, hasta el punto de<BR/>que la conjugación de los verbos no era la<BR/>correcta (...) Durante el transcurso de la<BR/>enfermedad fue perdiendo vocabulario,<BR/>buscaba las palabras laboriosamente en cuatro<BR/>o cinco lenguas, y nadie la podía entender (...)<BR/>Hablaba solamente inglés y no entendía nada<BR/>si se le hablaba en alemán. La gente de su<BR/>entorno se veía obligada a hablar en inglés.<BR/>Después siguieron dos semanas de completo<BR/>mutismo: los esfuerzos continuos para decir<BR/>palabras fracasaron. “Al cabo de unos 10 días<BR/>de la muerte de su padre” acudió a verla otro<BR/>especialista, al cual tampoco conocía, y yo le<BR/>expliqué todo lo que sucedía (...) Se trataba de<BR/>una ‘alucinación negativa’ real, que se ha<BR/>reproducido experimentalmente desde<BR/>entonces. Finalmente, consiguió que la<BR/>muchacha le prestara atención echándole<BR/>humo a la cara. La paciente vio<BR/>repentinamente a un extraño, se fue<BR/>directamente hacia la puerta, cogió la llave,<BR/>pero cayó al suelo inconsciente; a esto siguió<BR/>una corta explosión de rabia y un ataque grave<BR/>de ansiedad, que pude resolver con mucho<BR/>esfuerzo”. “La familia de Anna tenía miedo de<BR/>que se arrojara por la ventana (...) se fueron a<BR/>vivir a una casa de campo donde en una<BR/>ocasión ‘permaneció 3 días sin dormir, sin<BR/>comer y con ideas de suicidio’ (...) Rompía las<BR/>ventanas, etc., y sufría alucinaciones (en torno<BR/>a serpientes negras, cabezas muertas, etc.) sin<BR/>ausencias (períodos disociativos)”. Bajo un<BR/>estado de hipnosis, Breuer trató a Anna<BR/>haciendo que hablara sobre sus síntomas, una<BR/>técnica que ella llamó “barrido de chimeneas”.<BR/>A medida que fue instaurándose el<BR/>tratamiento, la enferma empezó a tener<BR/>períodos largos de lucidez y a perder sus<BR/>síntomas. Después de 18 meses de<BR/>tratamiento, mientras Anna se preparaba para<BR/>pasar las vacaciones de verano en la casa de<BR/>campo de sus padres, Breuer le comunicó que<BR/>ya no la iba a visitar más. Aquella misma<BR/>noche le llamaron para que fuera a visitar a<BR/>Anna; se encontraba moviéndose de un lado<BR/>para otro en su cama viviendo un parto<BR/>imaginario; explicaba que Breuer era su hijo.<BR/>Intentó calmarla por medio de la hipnosis.<BR/>Según E. Jones, Breuer se fue rápidamente de<BR/>la casa y nunca más volvió a verla. Anna<BR/>continuó enferma aunque de manera<BR/>intermitente a lo largo de 6 años; pasó<BR/>bastante tiempo en un sanatorio, donde se<BR/>volvió adicta a la morfina. Durante el día se<BR/>encontraba bien, pero presentaba aún<BR/>alucinaciones por la noche. A la edad de 30<BR/>años se había recuperado casi totalmente y fue<BR/>a vivir a Frankfurt con su madre. Allí se<BR/>convirtió en líder feminista y trabajó como<BR/>asistenta social. Fundó una institución para<BR/>cobijo de jóvenes y habló en múltiples<BR/>ocasiones sobre la devaluación de la mujer,<BR/>que creía que era algo inherente en el<BR/>judaísmo ortodoxo.<BR/>Anna nunca se casó, pero se decía que era una<BR/>mujer atractiva e interesante que tenía<BR/>admiradores por doquier. No sufrió recurrencia<BR/>de su enfermedad y nunca habló sobre ella (de<BR/>hecho dijo a sus familiares que nunca dijeran<BR/>Página 28 Título del documento<BR/>nada; se mostró en contra del psicoanálisis y se<BR/>negó a que se le practicara uno a una<BR/>muchacha de su institución). Murió a los 77<BR/>años de cáncer abdominal.<BR/>Discusión<BR/>Diagnóstico de Breuer: Histeria<BR/>Anna O presenta un cuadro clínico muy<BR/>frecuente durante la época victoriana. Dudamos<BR/>que muchos clínicos vean en la actualidad<BR/>muchos enfermos como Anna O. Por este<BR/>motivo, el DSM IV no dispone de un sola<BR/>categoría que pueda englobar la variedad de<BR/>síntomas y el curso a menudo crónico que<BR/>corresponde al concepto tradicional de histeria.<BR/>El caso de Anna O constituye un enigma para el<BR/>clínico de hoy. Anna padece una depresión de<BR/>resultas de la muerte de su padre: “permaneció<BR/>3 días sin dormir, sin comer y con ideas de<BR/>suicidio”. Somos reacios a efectuar el<BR/>diagnóstico de episodio depresivo mayor ya que<BR/>este grave trastorno duró aparentemente pocos<BR/>días. Los síntomas más impactantes de la<BR/>enfermedad de Anna, y la razón por la cual se<BR/>pidió a Breuer que visitara a la enferma, fueron<BR/>las numerosas molestias de tipo físico: tos,<BR/>dolor occipital izquierdo, estrabismo<BR/>convergente, alteraciones de la visión, debilidad<BR/>de los músculos de la garganta, contractura y<BR/>anestesia de las extremidades. Si suponemos<BR/>que Breuer descartó de manera correcta una<BR/>enfermedad médica como causa de estos<BR/>síntomas, debemos efectuar el diagnóstico de<BR/>trastorno de conversión. Sus “estados de<BR/>adormecimiento”, vivir un parto imaginario y<BR/>los estados alternados de conciencia indican un<BR/>TD; pero como la descripción no se corresponde<BR/>con ningún TD presente en el DSM IV, el<BR/>diagnóstico debe ser TD no especificado.<BR/>Anna padece de muchos otros síntomas que<BR/>sugieren un trastorno psicótico –lenguaje<BR/>desorganizado (por ejemplo, “su lenguaje<BR/>estaba desprovisto de gramática, sintaxis,<BR/>hasta el punto de que la enferma era incapaz<BR/>de conjugar los verbos de manera correcta”),<BR/>alucinaciones (por ejemplo, en torno a<BR/>serpientes negras y cabezas muertas), e ideas<BR/>delirantes (por ejemplo, explicaba que “tenía<BR/>dos egos, el real y el malo, que la obligaban a<BR/>cometer actos malvados”). Debido a estos<BR/>síntomas probablemente psicóticos, el uso<BR/>rígido y estricto de los criterios DSM IV pueden<BR/>llevar al diagnóstico de Esquizofrenia. Sin<BR/>embargo este diagnóstico no consigue describir<BR/>exactamente el trastorno de Anna. El problema<BR/>es que el DSM IV no reconoce síntomas<BR/>“histéricos” psicóticos, a excepción de la<BR/>categoría trastorno facticio con predominio de<BR/>signos y síntomas psicológicos. ¿Se produjo<BR/>Anna los síntomas de manera intencionada,<BR/>como sucede en el trastorno facticio? La verdad<BR/>es que Breuer y Freud pensaban que no.<BR/>Nosotros también dudamos que Anna<BR/>“decidiera” producir intencionalmente los<BR/>síntomas. Si tuviéramos que diagnosticar de<BR/>acuerdo al DSM IV para explicar estos síntomas<BR/>“psicóticos”, añadiríamos trastorno psicótico no<BR/>especificado; con esto indicaríamos la<BR/>naturaleza inusual del trastorno psicótico. El<BR/>enfoque que se realiza aquí fragmenta la<BR/>enfermedad de Anna en diversos diagnósticos,<BR/>cada uno de los cuales describe una fase<BR/>distinta.<BR/>Referencias<BR/>Bernstein y Putnam (1986). “Development, reliability<BR/>and validity of a dissociation scale”. Journal of<BR/>Nervous and Mental Disease, 174: 727-735<BR/>Título del documento Página 29<BR/>Berrios. The history od mental symptoms. Descriptive<BR/>psychopathology since the nineteebth century.<BR/>Cambridge University Press. 1.996.<BR/>Bowers, K. S. (1981). “Hypnotic dissociation, dichotic<BR/>listenig and active versus passive modes of<BR/>attention”. Journal of Abnormal Psychology, 90: 55-<BR/>67.<BR/>Bowly, J. (1985). “Violence in the family as a function<BR/>of the attachment system”. Am. J. Psychoanalisis, 44:<BR/>9-27.<BR/>Braun, BG. (1988ª). “The BASK (behavior, affect,<BR/>sensation, knowledge) model of dissociation”.<BR/>Dissociation 1(1): 4-23.<BR/>Braun, BG. (1990). “Dissociative Disorders as<BR/>sequelae to incest”. En Incest-Related syndromes of<BR/>Adult Psychopatology. Ed. Kluft. APP.<BR/>Butler, LD (2006). “Disociación Normativa”. En<BR/>“Trastornos Disociativos, una ventana abierta a la<BR/>psicobiología de la mente”. Ed. Richard Chefetz.<BR/>Masson.<BR/>C.Leal Cercos y M.I. Leal. Histeria. En: Trastornos<BR/>neuróticos. M.Roca. coord. Psiquiatria editores.<BR/>2.001.<BR/>Cardeña, E (1994). “The Domain of Dissociation”. En<BR/>“Dissociation”. Lynn y Rhue Eds. Am. Psychological<BR/>Association Press.<BR/>Charcot J.M. “Hysterie”. Ed- L’harmattan. Paris.<BR/>1.989.<BR/>H.Ey, P.Bernard y Ch.Brisset. Tratado de psiquiatria.<BR/>8ª edic Toray-Masson 1.978.<BR/>Casarotti. L’Hystérie. Gazette des Hôpitaux.Revista de<BR/>Psiquiatría del Uruguay Volumen 70 Nº 2 Diciembre<BR/>2006 página 111-115.<BR/>Chu, J. (1991). “The repetition compulsion revisited:<BR/>reliving dissociated trauma”. Psychotherapy, 28: 327-<BR/>332.<BR/>Chu, J. (1998). “Dissociative Symptomatology in<BR/>Adult Patients with histories of Childhood Physical and<BR/>Sexual Abuse”. En “Trauma, memory and<BR/>dissociation”. Ed. Por Bremner, J y Marmar, C. APP.<BR/>Chu, J. (1998). “Rebuilding shattered lives: The<BR/>responsible treatment of complex post-traumatic and<BR/>dissociative disorders”. New York. Wiley and Sons.<BR/>Coons, P y Milstein, V. (1990). “Self-mutilation<BR/>associated with dissociative disorders”. Dissociation,<BR/>3 (2): 81-87.<BR/>Coons, P. (1999). “Posting on the Dissociative<BR/>Disorders”. Internet discussion group. Citado en<BR/>Gleaves, 2001.<BR/>Coons, P. y cols (1991). “The cross-cultural<BR/>occurrence of MPD: additional cases from a recent<BR/>survey”. Dissociation, Vol IV, Nª3 (Sept): 124-128.<BR/>D. Chauvelot. Historia de la histeria. Ed. Alianza.<BR/>2.001.<BR/>J. Vallejo, A. Bulbena. Introducción a la<BR/>Psicopatología y psiquiatria. Ed. Salvat. 2ª ed. 1.985.<BR/>Dell PF: (1998) “Axis II pathology in outpatients with<BR/>dissociative identity disorder”. J Nerv Ment Dis. Jun<BR/>186 (6): 352-356.<BR/>DSM-IV. Manual Diagnóstico y estadístico de los<BR/>trastornos mentales. Ed. Masson. 1995.<BR/>Gleaves, D y cols (1996). “Measuring and<BR/>discriminating dissociative and bordeline<BR/>symptomatology among women with eating<BR/>disorders”. Dissociation 9: 110-117.<BR/>Halberstadt-Freud, H. (1996). “Studies on hysteria:<BR/>one hundred years on: a century of psychoanalysis”,<BR/>77.<BR/>Levine, P. (1997). “Curando el trauma”. Ed. Urano<BR/>Linehan, M. (2003). “Manual de tratamiento de los<BR/>trastornos de personalidad límite”. Paidós.<BR/>Liotti, G. (1992). “Disorganized/Disoriented<BR/>Attachment in the etiology of Dissociative Disorders”.<BR/>Dissociation, Vol V, nº1. Dec.<BR/>Loewenstein, R. J. (1991) “An office mental status<BR/>examination for complex chronic dissociative<BR/>symptoms and multiple personality disorder”.<BR/>Psychiatric Clinics of North America 14:3, 567-604.<BR/>Main, M y Hesse, E. (1992). “Attacamento<BR/>disorganizzato/disorientato nell infanzia e staff<BR/>mentali dissociati nei genitori”. En Attacamento e<BR/>psicoanalisi pp 86-140. Bari: Laterza (citado en Liotti<BR/>1992).<BR/>Página 30 Título del documento<BR/>Nijenhuis, E. R. S, y cols (1996). “The development<BR/>and the psychometric characteristics of the<BR/>Somatoform Dissociation Questionnaire: SDQ-20”.<BR/>Journal of Nervous and Mental Disease, 184: 688-<BR/>694)<BR/>Nijenjuis, E. R. S. (2000). “Somatoform Dissociation:<BR/>Major Symptoms of Dissociative Disorders”. Journal of<BR/>Trauma & Dissociation, vol 1(4): 7-29.<BR/>Ogden, P; Minton, K.∫ y Pain, C. (2006)“Trauma and<BR/>the Body. A sensorimotor approach to<BR/>psychotherapy”. Ogden, P. Minton, K. y Pain, C. W W<BR/>Norton & co.<BR/>Ross, C. (1989). “Múltiple Personality Disorder”. Wiley<BR/>-Interscience Publications.<BR/>Rothschild, B. (2000). “The Body Remembers”.<BR/>Norton.<BR/>Saxe, GN; Van del Kolk, BA; Berkovitz, R y cols<BR/>(1993). “Dissociative disorders in psychiatric<BR/>inpatients”. Am. J. Psychiatry 150: 1037-1042.<BR/>Scaer, R. C. (2001). “The body bears the burden.<BR/>Trauma, dissociation and disease”. The Haworth<BR/>Medical Press. New York. London<BR/>Slater E. Diagnosis of hysteria. Br. Med J. 1.965;1:<BR/>1395-1399.<BR/>Steinberg, M (1994a). “Structured Clinical Interview<BR/>for DSM-IV Dissociative Disorders-Revised (SCIDD.<BR/>R). American Psychiatric Press. Washington D. C.<BR/>Steinberg, M (1994b). “Interviers Guide to the<BR/>Structured Interview for DSM-IV Dissociative<BR/>Disorders-Revised (SCID-D.R). American Psychiatric<BR/>Press. Washington D. C.<BR/>Steinberg, M. (2002). “¿Quién soy yo realmente?. La<BR/>disociación, un trastorno tan frecuente como la<BR/>ansiedad y la depresión.”. Ed. Javier Vergara.<BR/>Tilman, JG; Nash, MR y Lerner, PM. (1994). “Does<BR/>Trauma cause Dissociative Pathology?”. En<BR/>“Dissociation, Clinical and Theoretical Perspectives”.<BR/>Ed. Lynn y Rhue. The Guilford Press.<BR/>Uribe M. Epistemología, Filosofía de la mente y<BR/>bioética. rev.colomb.psiquiatr., out./dez. 2002, vol.31,<BR/>no.4, p.335-338. ISSN 0034-7450<BR/>Van der Hart (2000). “Somatoform Dissociation in<BR/>Traumatized World War I Combat Soldiers: A<BR/>Neglected Clinical Heritage”. Journal of Trauma &<BR/>Dissociation. Vol 1, Nº4: 33-67.<BR/>Van der Hart, O. (1993). “Múltiple Personality Disorder<BR/>in Europe”. Dissociation vol 6, nº23: 102-115<BR/>Van der Kolk, B y Kadish, W. (1987). “Amnesia,<BR/>dissociation and the return of the repressed”. En<BR/>“Psychological Trauma”. Ed. Por Van der Kolk. APP.<BR/>Watkins, J. y Watkins, H. (1997) “Ego States: Theory<BR/>and Therapy”. Norton Ed. New York.Germánhttps://www.blogger.com/profile/13782925800255133375noreply@blogger.com