MONOGRAFÍA X SEMESTRE
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Datos personales
- Germán
- Medico cirujano Universidad de Caldas - 2002 Medico Psiquiatra Universidad de Caldas 2007 Diplomado en Farmacodependencia - Universidad Luis Amigó - 2003 Diplomado Docencia Universitaria - Universidad de Manizales - 2008 Docente Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
1 comentario:
Trastornos Conversivos
ROTACIÓN PSIQUIATRÍA II. FACULTAD DE MEDICINA
Agosto 2008
Lina María Zuluaga García
Paola Andrea Ocampo M
Juan Carlos Rivillas
Andrea Sierra
John Henry Rueda
María María Ramírez L
Inés Yaritza Cury
Luz Marina Zuluaga
Autores:
Monografía trastornos Conversivos Página 2
Trastornos Conversivos
Durante nuestro que hacer profesional es muy
probable que se nos presenten situaciones con
pacientes psiquiátricos; sin ir mas lejos en
nuestra practica de Salud Mental, debemos
enfrentarnos a diferentes tipos de trastornos.
Por lo que es necesario desarrollar habilidades
que nos ayuden a sobrellevar estas
situaciones.
Pero, ¿Qué ocurre con nuestros sentimientos,
valores y creencias al enfrentar este tipo de
pacientes?, ¿Qué ocurre con nuestra conciencia
de la ética? Podemos hacer de los principios del
principalismo validos en casos donde muchas
veces el paciente no es consiente de su
situación, de sus actos, y mucho menos hace
suyos los conceptos de “moral” o “libertad”. A
raíz del vació que existía en cuanto a la validez
de los principios principalistas para pacientes
psiquiátricos se plantea por esto la bioética
principalista desde la ética de la fragilidad, con
principios como: Ética de apoyo, ética de la no
lesión, ética del respeto y ética de la no
discriminación que hace alusión a la
beneficencia, no maleficencia, autonomía y
justicia respectivamente. Así como no debemos
perder de vista cada uno de estos principios en
cada acto de nuestro que hacer, tampoco
debemos perderlo al tratar a pacientes con
alguna patología psiquiatrita, al igual que, no
por esto, ellos pierden derechos o deberes y
consecuentemente sus actos serán juzgados en
base a esa situación.
Las puertas de urgencias de los grandes
hospitales atienden cada día todo tipo de
patologías de las diferentes especialidades
médicas lo cual obliga a los profesionales
sanitarios que allí trabajan a abarcar un amplio
abanico de conocimientos.
Si a esto añadimos que en muchos de los casos
nos encontramos con enfermos
pluripatológicos, que las pruebas diagnosticas
utilizadas en urgencias son limitadas y, sobre
todo, que esto hay que hacerlo en un breve
periodo de tiempo, concluimos que difícilmente
se puede hablar de diagnóstico en urgencias tal
y como se define tradicionalmente, el cual
generalmente va seguido del plan terapéutico.
El hecho de que en urgencias la norma sea
empezar a tratar antes de establecer un
diagnostico, nos lleva a plantear el juicio clínico
como el término que mejor define estas
situaciones, consistiendo en la aplicación de la
información basada en la observación real del
paciente, combinada con los hallazgos de
laboratorio y la formación y experiencia de los
profesionales de asistencia sanitaria para
determinar un diagnostico
Definición:
El Trastorno Conversivo o Histeria es un
trastorno mental –sin lesión orgánica- que
representa una supuesta lesión orgánica
(neurológica, lesional o deficitaria) o un
trastorno en la integración de la personalidad
en forma de disociación o disfunción
psicológica. Sin etiopatogenia lesional, se le
supone una psicógena con varias teorías
médicas y psicológicas (represión, inhibición,
historia de malos tratos, abusos, etc.), y se
asocia temporalmente a un conflicto psíquico
intenso. Siempre se consigue un beneficio
secundario (negado por el paciente), un rol de
enfermo importante, y la búsqueda de
cuidados y atención médica. Se presupone que
el síntoma expresado (motor, sensitivo,
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cognitivo, afectivo, etc.), no esta bajo control
de la voluntad, no es fingido o representado
con conciencia de simulación.
Si predomina la simulación, el fingimiento de
síntomas físicos o psicológicos, y se pretende la
asunción de un rol de enfermo, de ingresos
repetidos, de pruebas complementarias y
tratamientos – incluso con riesgos de efectos
secundarios severos- definimos el trastorno
como ficticio y lo denominamos síndrome de
Munchausen. Si los síntomas representados
(físicos o psíquicos), son pura invención y
fingimiento, sin búsqueda real de tratamiento,
y únicamente con la finalidad de obtener un
beneficio inmediato o diferido, definimos la
conducta de enfermedad como simulación.
En la histeria verdadera no existiría pues un
control total del síntoma, ni una simulación
consciente.
La histeria en la evolución de la psiquiatría
Presentar a la histeria según los diferentes
“contextos de pensamiento” en las etapas
históricas, significa tomar en cuenta la manera
como, en cada etapa, fueron y son articulados
los diversos conceptos nucleares de la
psiquiatría.
Estos conceptos son:
a) La enfermedad mental: su realidad, su
diagnóstico, su etiopatogenia y su tratamiento.
b) la salud mental, y si implica o no una
diferencia cualitativa con la enfermedad.
c) la enfermedad neurológica stricto sensu (es
decir, aquellas afecciones que desde el inicio de
su historia fueron del interés de los médicos del
pensamiento “neurológico”).
d) el modo como es pensada la relación cuerpo/
mente.
Esta reflexión significó, a partir del siglo XIX,
preguntarse por la organización del sistema
nervioso, por su realidad, al observarse que es
en este espacio corporal que el hombre tiene el
poder de incorporar el tiempo de la experiencia
vivida, es decir, el de su vida de relación.
En diferentes contextos de pensamiento
médico, la patología histérica fue recibiendo
nombres distintos: “neurosis del encéfalo”,
“trastornos funcionales de la actividad
nerviosa”, “pitiatismo”, “psiconeurosis
histérica”, “neurosis histérica conversiva y
disociativa”, “trastornos somatomorfos:
disociativos, de somatización, de conversión, de
dolor”.
De acuerdo con la articulación de los diversos
conceptos señalados, se puede establecer en la
historia de la histeria tres etapas, en el
predominio de algunos de esos conceptos
provocó que siempre existiese cierto
desequilibrio.
Esos desequilibrios no fueron negativos, sino
que, por el contrario, constituyeron el motor de
los cambios que la complejidad de la histeria
fue exigiendo. Una pregunta que cabe hacerse
respecto al estado actual del “campo de la
histeria”, donde todo parece estar equilibrado,
es si finalmente se ha logrado conceptuar a la
histeria en su realidad, o si, por el contrario, el
equilibrio actual es solo aparente y que lo que
en realidad sucede hoy es que nos
cuestionamos poco sobre la naturaleza de esta
enfermedad, y en general de toda la patología
mental.
Página 4 Monografía Trastornos Conversivos
Partamos del hecho histórico de que la realidad
de la histeria siempre obligó a que fuese
percibida, tanto cuando los inquisidores del
Malleus Malleficiarum “objetivaban” la posesión
demoníaca al establecer zonas de anestesia
histérica, como cuando los docentes de
medicina de grado superior se preguntan
perplejos frente a una paciente, por ejemplo,
con una hemianestesia histérica, “cómo es
posible que sea una histérica si es una paisana
del interior”.
En cualquiera de estos casos, la realidad de la
histeria está presente, mostrando que su
interpretación es inseparable del contexto
cultural y del saber médico en que aparece.
Son los síntomas estigmas y las crisis de los
pacientes histéricos, lo que el clínico no puede
dejar de comprobar, aunque desde.
Durante el siglo XIX, en una etapa que puede
ser descripta como de “neuropsiquiatría
indiferenciada”, donde todo era “el
encéfalo” (aunque ese encéfalo fuese pensado
al modo freniátrico), y donde se entendía a la
enfermedad como un déficit cualitativamente
diferente a la salud, de acuerdo con los criterios
de Pitres los trastornos histéricos eran:
Trastornos funcionales del SN: Lábiles (pueden
ser provocados, modificados, suprimidos:
intencionalidad y artificialidad)
Raramente aislados: Generalmente coexisten
con un estado “neurótico” (debilidad,
inmadurez, fragilidad)
Evolución irregular, No alteran la integridad
física (superficiales)
La histeria era una de las “grandes neurosis”.
En esa época con el nombre de neurosis se
agrupaban enfermedades caracterizadas por no
presentar anatomía patológica, estudiadas por
los que en el futuro serán los neurólogos, ya
que estos pacientes no eran alienados (corea,
parkinson, epilepsia). Fue en este contexto que
Charcot construyó “su histeria”, entendiendo
que implicaba un fuerte componente psíquico
(de sugestión, emoción, angustia):
a) donde la enfermedad nerviosa era la que
“condicionaba” la sugestibilidad histérica.
b) donde el “halo orgánico” de la histeria
obligaba a investigar lo que podía acercarla a la
patología cerebral.
Durante este período, guiados por el modelo
anátomo-clínico, tanto las crisis como los
estigmas fueron entendidos como fenómenos
“neurológicos”, pero diferentes a las
manifestaciones de tipo lesional. Charcot, al no
encontrar una lesión para explicar, por ejemplo,
las parálisis histéricas, las relacionaba sin
embargo con la misma área del sistema
nervioso, diciendo que el trastorno era
“dinámico” y no lesional.
Esta aproximación anátomo-clínica a la histeria
que iba a impedir una y otra vez que la afección
escapase a la aprehensión del clínico, sin
embargo, por el hecho de “insistir en objetivar
su realidad”, terminó llevando a que se
percibiese su naturaleza mental. Realidad
mental y severidad de la histeria de la que
Freud sintió el impacto durante su pasaje por la
Salpetrière.
Durante ese período se comenzó a pasar de las
neurosis del XIX (afección neurológica sin
anatomía patológica) a las neurosis del XX
(afecciones mentales), por el atajo de las
“psiconeurosis” (grupo de las neurosis de
transferencia, que Freud desde sus primeros
Psiquiatria II Página 5
estudios sobre la histeria opuso a las neurosis
actuales, que mantuvo vinculadas a trastornos
orgánicos: neurastenia, hipocondría, neurosis
de angustia.
P. Janet, el médico psicólogo del servicio de
Charcot, se dedicó al estudio de los estados
disociativos, de las “dobles personalidades”, las
amnesias, letargias, crisis varias, etc.,
entendiendo que las funciones psíquicas son
conductas que nos acercan en grado variable a
la realidad. Descubriendo que el accionar
humano se despliega en niveles de
pensamiento de complejidad creciente,
afirmaba que el nivel más exigente es el de la
“aprehensión del mundo de los objetos”, al que
denominaba “poder de presentificar”, indicando
de esa manera el poder que el sujeto tiene de
ser el agente de la acción presente. Janet
hablaba de “la fuerza” mental entendiendo así
referirse a lo que consideraba un reservorio de
energías informes (la energía del organismo
que tiende a descargarse), estando su interés
orientado, no tanto al estudio de esa fuerza
indiferenciada y ciega, sino al estudio de la
“tensión que la contiene” (o nivel de
integración de la conducta).
Se inicia así la segunda etapa, donde es
posible señalar dos momentos cruciales. En
primer lugar, J. Babinski, objetivando que las
parálisis histéricas eran distintas a las parálisis
por un accidente vascular encefálico, estableció
la dicotomía órgano-psíquica, que va a
acompañar el estudio de toda la patología del
sistema nervioso hasta el momento actual.
Dicotomía que afirma que los síntomas que son
objetivos y orgánicos son neurológicos y deben
ser estudiados por los neurólogos, y que los
síntomas que son psíquicos son subjetivos, y
que su estudio corresponde a los psiquiatras.
En segundo lugar, S. Freud, estudiando el
soñar, los fenómenos de “sugestión posthipnótica”
y los síntomas histéricos, afirmó que
esos distintos fenómenos eran expresiones
psíquicas, inconscientes, no voluntarias pero sí
intencionales.
Y si bien fue en París donde Freud tuvo la
ocasión de interesarse por la histeria, en
realidad fue en Nancy donde sintió, trabajando
con Berheim, la fuerza del inconsciente.
La revolución copernicana que estableció
Freud, fue entender y afirmar que la fuerza de
la sugestión era una fuerza interna, y no el
efecto de una fuerza exterior al sujeto. De ese
modo comprendió, con su descubrimiento de
un inconsciente sustantivo y estructurado, que
los síntomas los “fabrica” el sujeto por el poder
del deseo y que el paciente psiquiátrico, en
este caso el paciente histérico, es sujeto
agente inconsciente de su trastorno.
Por supuesto que la histeria siguió siendo
estudiada por los psiquiatras como un tipo de
enfermedad mental, y encarada por los
psicoanalistas en la relación transferencial, que
es el espacio relacional donde sus
manifestaciones pueden ser analizadas y
“liquidadas”.
Pero en los hechos la posición que dominó y
domina la perspectiva médica de la histeria es
la del “pitiatismo” de Babinski. Desde
comienzos del siglo XX, las diferentes
generaciones de médicos han considerado
siempre que las manifestaciones histéricas son
“pitiáticas”, es decir, imaginarias, “generadas
por sugestión y curables por persuasión”.
En el fondo los médicos, al igual que los legos
en psiquiatría, participan de hecho de la
afirmación de Babinski, cuando decía que si
Página 6 Monografía trastornos Conversivos
bien los histéricos no son simuladores porque
son enfermos... son “demi-simulateurs” (medio
simuladores)
Por los años 70 comenzó la etapa tercera de la
historia de la histeria, confirmando lo que
había dicho J. de Ajuriaguerra que después de
Babinski se había terminado por creer que la
histeria no existía, cuando en cambio la
realidad mostraba que “los histéricos seguían
existiendo”. ¿Dónde estaban presentes estos
pacientes desplazados por los neurólogos y
negados por los psiquiatras? Los análisis
históricos de mediados del siglo pasado y la
experiencia de los médicos indican que los
histéricos seguían “existiendo” en una
verdadera “tierra de nadie”: no siendo
pacientes neurológicos eran derivados a los
psiquiatras, y estos, “temerosos” por la
posibilidad de no valorar adecuadamente los
síntomas “neurológicos”, se los devolvían a los
neurólogos... Ese continuo “pase” entre los dos
especialistas del sistema nervioso, expresión
de la pérdida de realidad que había sufrido la
histeria en la mente de los médicos, hacía que
los histéricos “viviesen” en un espacio no
médico, aunque formase parte del hospital.
Los psiquiatras, por saber sobre la naturaleza
de la enfermedad mental y por ser
responsables de su asistencia (incluidos los
histéricos), somos quienes hemos logrado
entender que los procesos mentales mórbidos
son desorganizaciones de un orden corporal
que es mental. Cuando los psiquiatras
continúan operando con modelos parciales
(psicoanalíticos o neurológico-símiles), al ser
consultados por histéricos oscilan
inevitablemente entre considerarlos, o bien
pacientes puramente imaginarios, o bien
pacientes neurológicos aún no diagnosticados
correctamente.
El haber re-descubierto la existencia de los
pacientes histéricos y la realidad de su
patología, determinó su estudio a partir de los
60.
Ese estudio fue también una de las expresiones
del movimiento que los psiquiatras iniciaron
para “recuperar el diagnóstico”.
Y arriesgado porque llevaba a la aceptación
tácita de que los síntomas tenían algo de
“somáticos”, cuando en realidad eran
manifestaciones mentales patológicas,
estructuralmente diferentes tanto de la
patología somática como de la patología
psicosomática. Sin embargo, este paso
arriesgado terminó siendo positivo, en el
sentido de que la evolución a través de los
DSM actuales llevó a comprender que lo que
define a un trastorno como psíquico no es que
sea de causa psíquica, sino que es de
estructura mental.
Esto fue lo que sucedió precisamente en el
área de un síntoma ambiguo como es el dolor.
Dentro del esquema causal habitual de
organógeno/psicógeno, las formas de dolor sin
“espina irritativa orgánica” eran formas de
“dolor psicógeno”. El movimiento que rechazó
esa dicotomía causal por apriorística, hizo
también del dolor un síntoma de tipo
“somatomorfo”. Los estudios y revisiones
posteriores del síntoma dolor (especialmente la
dificultad en afirmar la no existencia de un
componente somático en el dolor) y su
integración en varios de los subtipos
somatomorfos, fueron determinando que la
denominación actual de esta categoría sea
simplemente “trastorno por dolor”. En suma,
tal vez lo más relevante de la evolución
respecto a histeria, iniciada en los 70, es que
sus síntomas son valorados como expresión de
Psiquiatría II Página 7
una enfermedad real. Actualmente, la
distinción con que los médicos deben abordar
las manifestaciones histéricas ya no es más la
distinción babinskiana entre “enfermedad real”
y “no enfermedad”. En el entendido de que los
trastornos somatomorfos no son imaginarios
sino enfermedades propiamente dichas, la
distinción conceptual que hoy se hace es entre
“trastorno médico psiquiátrico, de tipo
somatomorfo” y “otros trastornos médicos no
psiquiátricos”.
Estado actual:
La evolución señalada se expresa en los
sistemas de diagnóstico y de clasificación
psiquiátrica actuales, el DSM-IV y la CIE- 10.
Tratando de despejar el campo y tomando
conciencia de que las capas de significado que
impregnaban a las palabras “neurosis” e
“histeria” habían llevado a hacerlas
irreconocibles en la práctica, se tomó la
decisión de eliminarlas de la nomenclatura.
Como la histeria, precisamente por su
“psicoplasticidad”, se expresaba en una
infinidad de expresiones clínicas, su eliminación
de los códigos diagnósticos determinó que su
realidad fuese fragmentada en diversos
síndromes o conjuntos sintomáticos. Esta
fragmentación de una afección mental
polimorfa como lo es la histeria volvió a la
antigua división en “psíquica” o de trastornos
disociativos, y “somática” o de trastornos
conversivos. Esta división fue establecida, en
un contexto propuesto como “ateórico”, con el
objetivo de incrementar el acuerdo diagnóstico
desde esa doble perspectiva semiológica. Sin
embargo, no fue posible liberarse de los
conceptos de disociación (mecanismo
hiponoide), y de “conversión” (mecanismo de
desplazamiento) que aparecen mezclados en el
nombre de algunos códigos del Cap. F de la
CIE-10, por ejemplo, el F44 o de “trastornos
disociativos (de conversión”), y los códigos
F44.4-F44.7 o de “trastornos disociativos de la
motilidad voluntaria y de la sensibilidad”.
De acuerdo con varias referencias extraídas del
Traité des hallucinations podemos decir que a
la naturaleza de la histeria, el hecho de ser un
trastorno mental, se llegó por vía de los
fenómenos disociativos (o “vieja histeria”). En
consecuencia, es mediante esta histeria
“psíquica”, o sea, por el análisis
psicopatológico, que hay que entender a la
histeria conversiva (o “nueva histeria”). La
histeria hoy se ha “especificado” y
“especializado” en la histeria de conversión,
donde la “comedia” autosugestiva del histérico
se juega a nivel del cuerpo y de sus funciones.
“El cuerpo por su realidad ambigua se presta
para diversas ambigüedades diagnósticas, ya
que la «falsa» realidad que expresa plantea las
máscaras más difíciles de desenmascarar”. Ey
afirma que la conversión histérica es la forma
más pura de la histeria, donde presentándose
como fenómeno aislado pone en juego toda la
estructura imaginaria de la histeria, “donde
el sujeto es su propio hipnotizador”.
Epidemiologia
El fenómeno de la somatización, que se
manifiesta en forma de síntomas y quejas sin
aparente explicación, es muy frecuente en
Atención Primaria (AP) y con frecuencia no es
diagnosticado.
Según la OMS, las quejas somáticas tienen una
gran frecuencia en todos los centros de salud
de diversos países. El dolor y otras quejas de
tipo físico representan el 62 % de las
presentaciones sintomáticas. En todos los
países la mayoría de los pacientes con
trastorno psiquiátrico claramente
Página 8 Monografía Trastornos Conversivos
diagnosticables se presentan con quejas de
tipo somáticas tales como dolor, ahogos,
vértigo, cefalea, trastornos del sueño etc.
Investigadores Holandeses encontraron que
“síndromes somáticos” con explicación médica
demostrada correspondería a un 15%, con
explicación dudosa a un 45 % y sin explicación
a un 38%.
En una encuesta de salud en la población
general (EEUU) el 60 al 80 % habían
presentado en la semana anterior 1 o más
síntomas somáticos con causa “desconocida”.
Un 20 a un 84 % de los pacientes que acuden
al médico de atención primaria con
palpitaciones, dolor torácico, cefalea, fatiga o
mareos no se encuentra causa orgánica, estos
pacientes (con síntomas somáticos sin causa
orgánica conocida) presentan con frecuencia
trastornos psiquiátricos.
La mitad de los pacientes que tienen un
diagnóstico psiquiátrico acuden a sus médicos
sólo cuando se encuentran físicamente mal. Un
75% de los pacientes con trastorno depresivo
mayor o crisis de angustia acuden a su médico
exclusivamente por sus síntomas somáticos.
Todos estos datos ilustran las dificultades a las
que se enfrenta el médico tanto en el
diagnóstico como el tratamiento de los
llamados trastornos somatomorfos, síndromes
somáticos funcionales y los síntomas somáticos
funcionales en enfermedades físicas o
psiquiátricas. Esta tarea se hace mucho más
compleja si pensamos que:
- Existen muchos síntomas somáticos
funcionales banales
- Muchas enfermedades orgánicas cursan con
síntomas somáticos funcionales
- Muchos trastornos psiquiátricos cursan con
síntomas somáticos funcionales
- Existen trastornos psiquiátricos específicos
cuyos síntomas principales son somáticos
funcionales: trastorno somatomorfo y los
síndromes somáticos funcionales.
La insuficiencia de conocimientos acerca del
fenómeno de somatización en el médico genera
una práctica clínica inadecuada e ineficaz, una
relación médico paciente frustrante y iatrógena
(produce frustración profesional: es el
sentimiento más frecuente que generan en los
médicos (61%), seguido del enfado (12%),
además de sentimiento de falta de eficacia al
tener que manejar múltiples síntomas/ quejas
que no encajan en ningún cuadro sindrómico,
además del aumento en el gasto de recursos
sanitarios (consume gran cantidad de recursos,
10% gasto sanitario en países desarrollados), 9
veces más que el paciente medio en AP).
Los pacientes con síndromes o síntomas
somáticos acuden mayoritariamente al médico
general por sus dolencias, sólo una parte
pequeña acepta ser atendidos en servicios de
psiquiatría, aunque tienden a mantener sus
controles con el médico de atención primaria,
Por esto parece necesario un abordaje
específico de este tipo de pacientes, con el fin
de entenderle y aliviarle así como reducir
nuestros niveles de ansiedad y frustración y
disminuir la iatrogénia que con frecuencia
conlleva su tratamiento, se requiere que el
médico general sea capaz de realizar un
diagnóstico correcto de estos trastornos y
manejar adecuadamente incluyendo la
intervención del psiquiatra cuando
corresponda.
Etiologia:
Psiquiatría II Página 9
Aunque los mecanismos no se conocen con
exactitud, existen varias teorías ampliamente
discutidas que pueden ayudar a entender, y
sobre todo, a mostrar empatía y manejar mejor
este tipo de pacientes. En general, el paciente
somatizador manifiesta su estrés o sus
situaciones vitales difíciles a través de síntomas
físicos mediante:
1. La amplificación de las sensaciones
corporales: la preocupación sobre una posible
enfermedad hace que el paciente se centre en
variaciones "normales" de las sensaciones
corporales y piense que son patológicas,
aumentando su ansiedad.
2. La necesidad de identificar un "paciente"
dentro de un grupo familiar patológico o
desestructurado: la familia se organiza en torno
al "enfermo", para olvidar otros conflictos o
problemas.
3. Necesidad de estar enfermo: manifestar un
sufrimiento que no puede expresar de otra
manera, en ocasiones para conseguir una
ganancia.
4. La disociación: capacidad de la mente de
experimentar sensaciones completas y
detalladas en ausencia de estimulación
sensorial; las sensaciones así percibidas son
"reales".
Sin etiopatogenia lesional, se le supone una
psicogenia con varias teorías médicas y
psicológicas (represión, inhibición, historia de
malos tratos, abusos, etc.), y se asocia
temporalmente a un conflicto psíquico intenso.
Siempre se consigue un beneficio secundario
(negado por el paciente), un rol de enfermo
importante, y la búsqueda de cuidados y
atención médica.
El origen de la Histeria es la huella psíquica de
un trauma
Primera teoría Freudiana: “La neurosis histérica
y cualquier neurosis es provocada por la acción
patógena de una representación psíquica no
consciente y cargada de afecto o monto
energético”
Freud tomo de Charcot y Janet la idea de que la
histeria es una enfermedad por representación,
pero luego se apartó de ella introduciendo
modificaciones como considerar la idea parásita
generadora del síntoma histérico, como una idea
de contenido esencialmente sexual. La aparición
de una representación sexual es índice de crisis
conversiva y culmina con la aparición de un
síntoma histérico en el paciente. Después
cambia de opinión y se queda con la idea de que
el enfermo histérico sufrió en su infancia una
experiencia traumática. El niño fue victima
impotente de una seducción sexual proveniente
de un adulto. El niño, inmaduro no ha tenido
tiempo para comprender lo que le sucede ni
para experimentar la angustia. La violencia del
trauma consiste en el surgimiento de mucho
afecto sexual.
Trauma: demasiado afecto índice de crisis
conversiva en ausencia de la angustia necesaria
que, al producirse el incidente, hubiese
permitido al Yo del niño soporta la tensión
excesiva. Si hubo trauma fue porque la angustia
que debió haber surgido falto.
El exceso de afecto permanecerá ahí generando
los futuros síntomas histéricos. Hay un exceso
de afecto sexual que es equivalente a un
orgasmo inmaduro, entonces el trauma ya no es
un acontecimiento externo, si no un violento
desajuste ubicado en el Yo.
Pero el trauma psíquico no es solamente un
exceso de tensión errante; es también una
Página 10 Monografía Trastornos Conversivos
imagen sobreactivada por la acumulación de la
abundancia de energía sexual. La huella
psíquica del trauma o representación intolerable
comprende dos elementos: una sobrecarga de
afecto una imagen sobreactivada.
La imagen del cuerpo es la que se desconecta
del cuerpo que estuvo en juego en la escena
traumática y altamente investida por una carga
sexual, un detalle, una postura del cuerpo del
adulto seductor o del niño seducido; pueden
constituir el contenido imaginario de la
representación inscrita y sobre la cual va a
fijarse el exceso del afecto sexual. La imagen
altamente investida de afecto, aislado, penosa
para el Yo es considerada la fuente del síntoma
histérico y la de cualquier síntoma neurótico.
“La causa de la histeria no es un accidente
mecánico exterior y fechable en la historia del
paciente, sino la huella psíquica sobreinvestida
de afecto; lo que opera no es el hecho de la
seducción, sino la representación psíquica que
es una huella viva.”
La Histeria es provocada por una defensa
inadecuada del yo: La Represión.
Según Freud, la neurosis histérica es provocada
por la imposibilidad del Yo para neutralizar la
vivencia intolerable (parásito) que es la
representación sexual.
Reprimir: aislar, se reprime o se aísla o aleja es
la representación, así el Yo conservara un
traumatismo psíquico interno.
La razón esencial de la histeria es el conflicto
entre una representación portadora de un
exceso de afecto y una defensa desafortunada,
la represión. La represión es una defensa
inadecuada y tan mala para el yo como la
representación a la que pretende neutralizar.
El papel de la defensa en la etiología de la
histeria fue tan importante para Freud que la
llamó” Histeria de defensa
Clinica:
Tradicionalmente han formado parte de la
llamadas “neurosis histéricas”. Este trastorno
se caracteriza principalmente por la perdida o
alteración de una función corporal debido a
conflictos psicológicos y no a una causa
orgánica. Pueden estar afectados una o varias
funciones corporales (perdida de sensibilidad,
mareos, incapacidad de movimiento, dolor,
ceguera...etc). Los síntomas no responden a
una actitud de simulación consciente e
intencionada y están relacionados con
problemas psicológicos.
Caso clínico: Una mujer de 42 años fue enviada
a la consulta del psiquiatra por petición de su
marido. Este había observado que algunas
veces, mientras discutían en su familia, su
mujer presentaba crisis de vértigo muy
molestas.
Durante la entrevista, esta señora explicó
sentirse mal por la sensación de fuerte mareo
que presentaba unas cinco veces a la semana,
y que era acompañada de nauseas. Durante
estos ataques tenía la sensación de que la
habitación se le borraba de la vista y perdía el
equilibrio. De manera extraña estos ataques
tenían lugar sobre las 4 de la tarde, llevándola
a tumbarse hasta las 8 de la tarde
aproximadamente. Traía informes médicos del
otorrinolaringólogo, neurólogo e internista
donde se manifestaba que no padecía trastorno
orgánico alguno.
Cuando el psiquiatra le pidió que describiera su
relación matrimonial, la paciente dijo que su
marido era un tirano con ella y sus hijos; y
admitió que temía la llegada de este a casa,
Psiquiatría II Página 11
pues normalmente le regañaba y vociferaba por
como tenía y llevaba la casa. Desde que tenia
este problema el marido y los hijos tenían que
apañársela para cuidar la casa; y el dialogo en
la pareja era mínimo. A pesar de todo, la
paciente afirmaba que quería y necesitaba a su
marido.
Trastorno de la personalidad y patología
conversiva y disociativa:
Más frecuente en personalidad narcisista,
histriónica, y en algunas psicopatías.
Criterios diagnósticos de personalidad narcisista
según el DSM-IV.
-Grandioso sentimiento de importancia
(egocentrismo)
-Fantasías de éxito ilimitado, belleza, riqueza o
amor ideal.
-Sentirse especial y único, con necesidad de
relacionarse en un contexto social exclusivo.
-Exigencias de excesiva admiración por los
demás.
-Relaciones sociales basadas en la utilización
del otro (sacar provecho, beneficio)
-Falta de empatía: incapaz de reconocerse o
identificarse con los sentimientos de otros.
-Frecuente envidia hacia otros, y creencia de
ser envidiado por otros.
-Conducta arrogante, orgullosa y altiva.
¿Rasgos de personalidad histérica?
1. Egocentrismo: Destacar sobre los demás,
hacerse notar, protagonismo.
2. Histrionismo: Alta expresividad emotiva y
teatralidad de los sentimientos.
3. Exhibicionista e imaginativo: encubre la
realidad que no le agrada.
4. Portentosa fantasía, riesgo de mitomanía.
Representa –no simula- un personaje
extraordinario.
5. La “belle indifférence” frente a sus síntomas.
6. Sugestionabilidad: influenciable y modificable
por el entorno.
7. Inestabilidad y labilidad emocional:
Apariencia de calurosa empatía.
8. Variabilidad emocional, cambios en
afectividad: llanto, cólera, pasión, amor,
desprecio, etc, en relación al rol en juego: De
dependencia y sumisión al desprecio e
irritabilidad u hostilidad.
9. Dependencia: privilegio y comodidad en la
relación íntima familiar. Exigencia de atención,
de cuidados y dedicación. Rechazo a
autonomía. Recaída ante intentos de romper el
vínculo afectivo.
10. .Regresión conductual a etapas precoces
del desarrollo. Infantilismo, conductas
regresivas ya olvidadas.
11. La seducción y la erotización de las
relaciones sociales, interpersonales y con el
médico.
12. Temor a la sexualidad: “problema o
disfunción sexual”. “Incapaz de amar, de
desprenderse de sí mismo para entregarse al
otro”.
Destacar: El diagnóstico de histeria no exige
ninguna anomalía de la personalidad evidente.
“La conducta histérica puede darse en una
personalidad sin rasgos anormales”
Página 12 Monografía Trastornos COnversivos
Descripción clínica
El trastorno conversivo se caracteriza por la
presencia de síntomas o déficit de las funciones
sensorial o motora voluntaria, que sugieren un
trastorno neurológico que no puede
demostrarse, y para los que se considera una
asociación directa con factores psicológicos. A
diferencia del trastorno de somatización, en
este caso el cuadro clínico es agudo y en
general monosintomático.
Los diferentes síntomas que pueden aparecer
son:
SÍNTOMAS SENSITIVOS, sobre todo anestesias
y parestesias, especialmente en extremidades.
La distribución de la alteración es
habitualmente inconsistente con la de
enfermedades neurológicas centrales o
periféricas.
SÍNTOMAS SENSORIALES, como ejemplo
sordera, ceguera, visión en túnel, visión doble,
alucinaciones, pérdida de sensibilidad, o dolor.
Las vías neuronales se mantienen intactas, así
ejemplo en la ceguera el paciente puede
caminar sin chocar, las pupilas reaccionan a la
luz y los PPEE son normales.
SÍNTOMAS MOTORES, como ejemplo
movimientos anormales, trastornos de la
marcha, paresias y parálisis. Pueden existir
también cuadros de temblor grosero,
movimientos coreiformes, tics y sacudidas
musculares, afonías, disfagias o retención
urinaria. Estos síntomas suelen empeorar
cuando se les presta atención. La distribución
de la alteración tampoco se realiza según
territorios neuronales, se mantienen los
reflejos normales, no hay fasciculaciones ni
atrofia muscular y el electromiograma es
normal.
CONVULSIONES. Plantean un problema no sólo
de diagnóstico diferencial sino también de
comorbilidad, ya que hasta un 30% de los
pacientes pseudoconvulsivos tienen un
auténtico trastorno convulsivo concomitante. A
continuación se recogen algunas características
clínicas que clásicamente ayudan a distinguir
una auténtica crisis comicial de una crisis
conversiva.
Los síntomas conversivos sin intensidad
suficiente para constituir un trastorno son
frecuentes y pueden ocurrir hasta en un 30%
de la población general a lo largo de la vida.
El trastorno es predominante en mujeres, del
orden de 2-10 a 1. Es más frecuente en clase
social baja y en medio rural. De alguna manera
la forma de los síntomas refleja las ideas
culturales sobre las formas aceptables y
creíbles de expresar el malestar.
El inicio puede ser en cualquier edad, aunque
es más frecuente en adolescentes y jóvenes,
de aparición extremadamente rara por primera
vez antes de los 10 años y después de los 35.
Los síntomas suelen aparecer de forma brusca,
y en el 90% de los casos desaparecen en pocos
días o menos de un mes. Un 75% de los casos
no presentarán otro episodio, pero hasta el
25% tendrán episodios adicionales durante el
primer año.
Factores de buen pronóstico serían el inicio
brusco, la presencia de un estresor ambiental
claramente identificable, el buen ajuste
premórbido, la ausencia de trastornos
psiquiátricos o médicos concomitantes y la
duración breve, así como un tratamiento rápido
y un nivel cultural alto. También parece que los
síntomas de parálisis, afonía y ceguera tienen
un mejor pronóstico que el temblor o las
convulsiones.
Psiquiatría II Página 13
Trastornos conversivos pseudoneurológicos.
-Crisis excito-motriz, crisis convulsiva
psicógena.
-Gran crisis de Charcot: prototipo de la gran
crisis histérica, con varias fases clínicas:
a) Pródromos (muy variable): palpitaciones,
disnea, bolo esofágico, mareo/vértigo, posible
ceguera, sordera, con caída al suelo y aparente
pérdida conciencia (reactividad al medio), falsa
apnea.
b) Fase convulsiva o epileptoide: sacudidas,
convulsiones desordenadas, fase tónica de
hipertonía muscular, en contracción o extensión
extremidades.
c) Fase clónica: contorsiones, sacudidas
caóticas (“clownismo”) con conductas del
lucha, gritos, etc.
d) Período de trance o actitudes pasionales, con
representación de escenas violentas o eróticas.
e) Período terminal: recuperación de
conciencia, con clínica residual; desde mutismo,
hasta disociación, extrañeza, o amnesia.
Frecuente estado emocional en forma de llanto,
disforia o irritabilidad.
Características añadidas a toda crisis de
excitación: un desencadenante o precipitantes
recientes, la presencia de público, y el riesgo de
contagio o afectación emocional a terceros.
Características importantes de las crisis
convulsivas no epileptogenas:
Un paciente con diagnóstico previo de epilepsia,
que comienza a cambiar las características
semiológicas de sus crisis, o la frecuencia, y
fundamentalmente si hubo algún factor
emocional precipitante. En todo paciente con
manifestaciones clínicas bizarras y crisis no
estereotipadas, con duración mayor a dos o
tres minutos.
Es importante tener en cuenta acerca de estas
crisis, los aspectos mencionados a
continuación:
Se debe realizar una minuciosa anamnesis de
las características de los eventos clínicos
pasados y presentes, compararlos con los que
se registran durante la realización del video y
revisarlos con la familia, que es la observadora
habitual del paciente. Durante un registro de
video se deben anotar todos los tipos de
eventos que reporta el paciente para poder
realizar el diagnóstico correcto. Un fenómeno
que se ha descrito en los últimos años es el
inicio de CNEP luego de una cirugía para la
epilepsia. Estos pacientes desarrollan CNEP
luego de una exitosa cirugía, y se especula que
la causa incluye factores psicosociales, como
perder
beneficios gubernamentales por perder la
categoría de enfermedad crónica, o pérdida del
rol de enfermo dentro de una familia.
En cuanto a las auras presentes en este tipo de
c r i s i s , s e e n c u e n t r a :
Auras de tipo sensorial, auras somáticas y
auras de tipo psíquicas. Lancman y cols
describieron la presencia de sensaciones
extrañas, mareos, sensación de calor,
percepciones gustat ivas de difíci l
caracterización y cefaleas.
-Formas menores:
“Ataque de nervios”: forma de crisis de
excitación psico-motriz, psicológica o
secundaria al estrés o conflictos graves en
forma de crisis de agitación, fuga, llanto,
convulsiones, etc.
Crisis de inhibición:
Página 14 Monografía Trastornos Conversivos
-Mutismo arreactivo, inmovilidad, o falsa
catatonía.
-Letargia histérica. (Simula un coma o mutismo
arreactivo). (-Accesos catalépticos: de pérdida
de tono, caída postural, de marioneta).
Las anteriormente mencionadas también son
conocidas como crisis psicógenas con
inmovilidad, crisis que denominaron combativas
o con actividad motora que simula lucha y crisis
t ó n i c a s o c o n r i g i d e z .
Otras manifestaciones conversivas motoras:
-Temblores, sacudidas. (Descartar enfermedad
extrapiramidal, Parkinson, o enfermedad
temblorosa). El temblor es un problema de
Medicina Interna y de Neurología clínica. En
Psiquiatría, la causa más común corresponde a
los temblores medicamentosos, efecto adverso
menor de los tratamientos psicofarmacológicos,
pero, sabemos de temblores que están en los
circuitos de enfermedades psiquiátricas, como
son los trastornos por ansiedad, entre los
cuales se destaca el trastorno por ansiedad
generalizada, por ejemplo (TAG). Además, hay
temblores psicogénicos puros, en pacientes sin
antecedentes familiares de problemas
semejantes, y en un contexto de estrés, que
mejoran notablemente con BDZ. También
mejora el temblor esencial benigno que tiene
mayor carga familiar. Por supuesto en todo
adulto que tiembla, además hay que descartar
el abuso de sustancias y sobretodo el alcohol
(no olvidemos el delirium tremens o delirio
agudo con temblor, que es un cuadro clínico
realmente impresionante). Por lo tanto hay
temblorosos natos, angustiados y depresivos
por un lado y por el otro, temblores en los
cuales debemos hacer una investigación clínica
y/o derivar al clínico (por ejemplo el
hipertiroidismo), o al neurólogo (muchos
vasculares tiemblan y así se inicia la
enfermedad de Parkinson).
-espasmos, tortícolis, retrocolis o distonías:
(descartar cuadros de distonía primaria, facial,
cervical, 2ª a neurolépticos, etc.)
-movimientos coreicos, atetósicos, sacudidas de
grupos musculares.
(formas de início de encefalopatías, de atetosis
a coreas (Sidenhan, Huntington).
-accesos de hipo, de tos, de aparentes tics
motores (simples/complejos),.
(Descartar: enfermedad de tics, tipo Giles de
Tourette)
-hábitos nerviosos, de forma estereotipada y
repetitiva.
(Descartar: tricoltilomanía, succión pulgar,
otros hábitos nerviosos inicio infantil).
-“caídas”, “desmayos, síncopes” etc”, sin
pérdida de tono real, ni lesión secundaria.
Otra clasificacion importante en cuento a las
manifestaciones motoras, tenemos:
el análisis realizado por Groppel acerca de las
características semiológicas de las CNEP,
clasificándolas en:
Crisis psicogénicas motoras: movimientos
clónicos e hipermotores de los miembros,
movimientos pélvicos y cefálicos, postura
cefálica-tónica.
Crisis psicogénicas motoras menores o crisis
de temblor: temblor de miembros superiores e
inferiores.
Psiquiatrís II Página 15
precoces del SIDA, y distonías idiopáticas o
tóxico-yatrógenas.
En cualquier caso el diagnóstico de trastorno de
conversión siempre será un DIAGNÓSTICO DE
EXCLUSIÓN Y PROVISIONAL. Cuanto más
frecuente y repetido sea, más posibilidades
habrá sin embargo de confirmar el diagnóstico
psiquiátrico.
TRATAMIENTO
Objetivos:
1.- Diagnosticar y tratar de resolver la
emergencia lo mejor que se pueda, lo ideal es
que la atención sea privada (lo cual no es muy
factible de realizar en nuestros servicios de
urgencia), con entrevista muy activa,
apoyadora y convincente para el paciente y su
familia. Muy importante es precisar que fue lo
que causó la descompensación.
2.- Prevenir las recaídas del paciente,
asegurándonos que la sintomatología vaya
desapareciendo, con citación pronta a un
médico especialista. Puede hospitalizarse al
paciente, pero no es obligatorio.
3.- Conectar al paciente y la familia con el
equipo de salud mental o grupos de ayuda,
grupos religiosos. Debe derivarse a un asistente
social.
El tratamiento en estos casos corresponde a la
psicoterapia de apoyo, tranquilizar al sujeto y
aclarar el problema que origina la crisis. Se
debe escuchar al paciente y permitir una
catarsis personal. Es importante tener cuidado
con la posibilidad de ganancias secundarias (no
criticarlas). El ideal es el apoyo, pero sin llegar
a la sobreprotección, estimulando las
capacidades positivas del paciente y reforzar
defensas psicológicas. Es de gran importancia el
manejo ambiental del sujeto para evitar
situaciones familiares como, por ejemplo, con
un cambio temporal de casa, cese del trabajo
por un tiempo y algunas otras medidas, todo lo
cual permite evitar la cronificación de la
patología. El tratamiento farmacológico consiste
en benzodiazepinas como el lorazepam (2 mg
ev) o diazepam (1 ampolla cada 30-45 minutos
hasta que el paciente se tranquilice, lo que se
puede repetir). En otros casos se puede
administrar clorpromazina 25 mg ev con 1
ampolla cada 45 minutos. Frente al fracaso de
tratamiento se indica la hospitalización.
Los pacientes conversivos a pesar de que en
apariencia su estado es de gravedad se
m u e s t r an tranq u i l o s , centra d o s
emocionalmente y con una despreocupación de
mucha indiferencia hacia su padecimiento y
hacia su tratamiento se le conoce con el
nombre de BELLE INDIFERENCE (de la bella
indiferencia).
El tratamiento es a base de psicoterapia para
detectar las áreas psicógenas que están
determinando el padecimiento y durante la
crisis conversiva se recomienda la
administración de Diazepam IM a dosis ya
mencionadas.
La literatura muestra un horizonte favorable
para estos pacientes, al menos en los primeros
5 años. El 50 a 90% de los pacientes se han
recuperado antes de salir del hospital; los
estudios recogen un 50% de remisiones totales
en el momento del alta en un grupo de
pacientes conversivos de un hospital general.
La evolución a largo plazo es menos favorable;
20 a 25% vuelven a presentar síntomas de
conversión en el primer año o desarrollan otras
formas de somatización. La forma terapéutica
más habitual consiste en sugerir que el síntoma
mejorará gradualmente. Hay que tranquilizar al
Página 16 Monografía Trastornos Conversivos
paciente señalando que no habiendo lesión
orgánica la recuperación es segura y progresiva
con mejoría gradual de las funciones afectadas.
Pueden sugerirse ejercicios para la readquisición
de la marcha normal, la motricidad, etc. Un
autor subraya que debe comentarse con el
paciente los factores estresantes e intentar la
detección de las emociones dolorosas para
calibrar el grado de comunicación interpersonal
no verbal encarnada en el síntoma. Si el
síntoma de conversión persiste, el estrés que lo
desencadena es crónico o hay un gran beneficio
secundario, resolver la situación pasa a ser un
objetivo de la situación. Dado que el estrés es
muchas veces psicosocial, la terapia de la
familia o de la pareja puede ser un recurso útil.
Pueden intentarse procedimientos más
sofisticados como ciertas formas de psicoterapia
que rebasan los objetivos de este documento.
Los primeros abordajes del tratamiento de los
TD incidían en procesar los elementos
traumáticos.
El esquema de tratamiento de los trastornos
disociativos, tendrá una primera fase de
estabilización, luego un procesamiento de los
recuerdos y una tercera fase de reconexión. En
la primera se deberá fortalecer y estabilizar al
paciente. Sólo después se entrara en el trabajo
con el trauma propiamente dicho. Y finalmente
se podrá dedicar a la reintegración de la
personalidad y la recuperación de la
funcionalidad interpersonal y social.
En estas etapas iníciales debe ponerse el énfasis
en establecer una buena alianza terapéutica y
educar a los pacientes acerca de sus problemas
y sobre el proceso del tratamiento. Para que la
terapia evolucione de una forma estable y para
conseguir una buena evolución es crucial
mantener un marco terapéutico sólido y un
entorno capaz de contener. Estos pacientes, al
igual que otros que padecen un estrés
postraumático complejo, presentan muchas
conductas autodestructivas que amenazan su
seguridad y que deben ser abordadas y
neutralizadas desde el principio.
En la última fase los pacientes obtienen
ganancias adicionales en coordinación e
integración interna. Generalmente empiezan a
conseguir un sentido más sólido y estable de
cómo son y de cómo relacionarse con los otros y
con el mundo exterior. Las identidades se irán
fusionando y mejorando su funcionamiento de
un modo más unificado. Se va adquiriendo una
visión también más unificada de la historia
traumática, desarrollan un sentido más
coherente de su propia historia y pueden
afrontar de modo más efectivo los problemas
actuales. Su energía deja de focalizarse en el
pasado para centrarse en el presente.
Principios Bioéticos:
La Ética Médica entonces es una disciplina que
se ocupa del estudio de los actos médicos desde
el punto de vista moral y que los califica como
buenos o malos, a condición de que ellos sean
voluntarios, conscientes.
En muchos casos el médico, ha ido
acostumbrándose a resolver las cuestiones
éticas que le han ido surgiendo en el desarrollo
de su profesión, aplicando su moral individual o
su ética particular, códigos deontológicos, cierta
ética implícita en determinadas acciones y
opciones sanitarias. No cabe la menor duda que
en el campo de la moralidad, el ser humano
posee plena capacidad de autodeterminarse, y
ese principio debe regir en toda su amplitud en
el plano de las intenciones. Pero en el momento
en que una acción humana sale del ámbito de la
Psiquiatría II Página 17
Crisis psicogénicas atónicas: caída brusca al
piso.
Resulta importante destacar que la presencia
de un evento clínico durante un aparente
‘sueño’ no descarta el diagnóstico de CNEP.
Benbadis y cols. Reportaron que
frecuentemente las CNEP se presentan durante
un aparente sueño, en el que el paciente se
encontraba quieto y con ojos cerrados, y el EEG
demostraba que el paciente se encontraba
despierto por la presencia de un ritmo alfa
posterior.
Componente emocional previo y posterior.
Signos físicos: componente vagal
predominante: sudor, frío, bradicardia, palidez;
o componente simpático de excitación;
taquicardia, taquipnea, sequedad, midriasis,
piloerección, etc,
Otros Trastornos conversivos del aparato
locomotor:
-paresias y parálisis: falsas hemiplejías,
paraplejías, etc.
Paresias de una extremidad (más el brazo/
mano no dominante). Signo de Laségue
(paresia en relación con la visualización
espacial del miembro).
¡En inmovilidad crónica funcional: riesgo de
anquilosis y atrofia secundaria, con lesión
consiguiente¡
-alteración sensitiva: hipoestesias/anestesias.
Parestesias y disestesias.
Descartar neuralgias, neuritis, álgias centrales,
polimialgias, etc.
Anestesia sin lesión trófica. Algias psicógenas.
Alteraciones en la marcha y equilibrio:
-Típica marcha histérica: inconsistente,
abigarrada, según escenario. Ejemplo: en
péndulo, grandes oscilaciones, teatral, “de
ebriedad”. Otras formas: hemilateral (mimesis
de hemiplejía), a pequeños pasos (mimesis de
Parkinson), y otras.
-Abasia y astasia: imposibilidad para el
equilibrio y marcha.
Exp. neurológica: descartar ataxia cerebelosa,
frontal, etc.
Valorar pruebas de Romberg y equilibrio. Típica
ausencia de lesión por caídas.
Cojera conversiva: valorar antecedentes de
l e s i ó n a r t i c u l a r y r a d i c u l a r .
Alteración de la fonación: disfonías y
afonías.
(Descartar parálisis cuerdas vocales, lesiones
laríngeas, etc, por laringoscopia)
-Distinguir de pérdida comunicación verbal:
mutismo. (Selectivo, voluntario, de la inhibición
melancólica, o psicótico, etc.). “mutismo por
shock emocional”, por “trauma psíquico”.
-alteración de la deglución: disfagia,
imposibilidad para deglución. “bolo esofágico”.
(Descartar acalasia, estenosis esofágica, etc.
por endoscopia digestiva)
-Rechazo a la ingesta de nutrientes total o
selectiva (ejemplo: hidrofobia).
Valorar “sitofobia” histérica, diagnostico
diferencial con sitofobia melancólica, psicótica,
delirante.
Página 18 Monografía Trastornos Conversivos
Alteración sensorial funcional, de naturaleza
conversiva o histérica.
-Pérdida sensorial aguda, súbita, en relación
con un estresor o conflicto psicológico.
-Ceguera histérica: con posible indiferencia
ante quejas de pérdida de visión.
¿Fondo de ojo?: descartar amaurosis fugaz,
aguda por isquemia arteria central retina.
Reflejo de acomodación, conjugado, y corneal
conservados.
¿Oposición manifiesta a abertura de párpados?
-Diplopía histérica: sin lesión alguna en
movilidad ocular.
-Escotomas histéricos: sin relación con campo
visual en campimetria.
-Sordera de conversión. Total, parcial. Sin
autonegligencia sensorial. (Sin repercusión
funcional).
Exploración neurológica: ¿Prueba de Rinne y
Weber?
Test de audición: incongruencia de resultados.
Otras pérdidas sensoriales funcionales,
psicógenas menos frecuentes en clínica:
-Pérdida del olfato: anosmia. (Siempre pensar
organicidad)
-Pérdida del gusto: disgeusia.
(Siempre exploración neurológica completa.
Lesión nervios craneales, neurinomas, etc.)
Subtipos y Diagnostico Diferencial:
Amnesia disociativa ( F44.0)
Característica principal: pérdida de la memoria
para hechos recientes importantes y demasiado
intensa como para ser explicada por un olvido
ordinario o por cansancio. La amnesia se centra
habitualmente alrededor de acontecimientos
traumáticos, tales como accidentes o duelos
inesperados y suele ser parcial y selectiva. La
extensión y alcance de la amnesia varía a
menudo de día a día, pero hay un núcleo
común persistente que no puede ser recordado
en vigilia. Pueden presentarse perplejidad,
angustia y diversos grados de búsqueda de
atención, pero a veces es sorprendente una
tranquila aceptación del trastorno. Los adultos
jóvenes son los más frecuentemente afectados,
siendo ejemplos extremos los casos de varones
sometidos al estrés del combate.
Pautas para el diagnóstico.
a) La presencia de amnesia parcial o completa
para hechos recientes de naturaleza traumática
o estresante.
b) La ausencia de un trastorno orgánico
cerebral, intoxicación o fatiga excesiva.
Diagnóstico diferencial.
Hay que tener en cuenta que en los trastornos
mentales orgánicos suelen estar presentes
otros signos de alteración del SN, además de
signos evidentes y consistentes de obnubilación
de conciencia, desorientación y fluctuaciones
del nivel de atención. La pérdida de la memoria
para hechos muy recientes es más típica de los
trastornos orgánicos, con independencia de la
presencia de cualquier problema o
acontecimiento verosímilmente traumático. Las
lagunas amnésicas graves debidas al abuso de
alcohol u otras sustancias psicotropas están
íntimamente relacionadas con el abuso y los
recuerdos nunca pueden recuperarse. La
pérdida de memoria de corto plazo del estado
amnésico (síndrome de Korsakov), en la que la
evocación inmediata es normal pero tras sólo
Psiquiatría II Página 19
dos ó tres minutos ya es imposible, no se
presenta en la amnesia disociativa. La amnesia
que es consecuencia de una conmoción
cerebral o de un traumatismo craneal grave,
suele ser retrógada, aunque en casos graves
puede ser también anterógrada, mientras que
en la amnesia psicógena es casi siempre
anterógrada. Solo la amnesia disociativa puede
ser modificada por mediante hipnosis o
abreacción. La amnesia poscrítica de los
epilépticos y otros estados de estupor o
mutismo ocasionales en los trastornos
esquizofrénicos y depresivos, pueden
diferenciarse en general por el resto de las
manifestaciones de la enfermedad subyacente.
El diagnóstico diferencial es difícil con la
amnesia concientemente fingida y pueden ser
necesarias evaluaciones repetidas y detalladas
de la personalidad premórbida y de las
motivaciones. La simulación conciente de
amnesia está relacionada en general con claros
problemas financieros, peligro de muerte en
período de guerra o posibles sentencias de
prisión o muerte.
Deben excluirse: síndrome amnésico debido a
consumo de alcohol u otras sustancias,
amnesia sin especificación, amnesia
anterógrada, síndrome amnésico orgánico no
inducido por alcohol u otras sustancias,
amnesia poscrítica de la epilepsia, amnesia
retrógada.
Fuga disociativa (F44.1)
Se diagnostica cuando a la amnesia disociativa
se añade un desplazamiento intencionado lejos
del hogar o del lugar de trabajo pero
manteniendo el cuidado de sí mismo
Estupor disociativo (F44.2)
El estupor se diagnostica por la disminución
profunda o ausencia de la motricidad voluntaria
y la respuesta normal a estímulos como la luz,
ruidos y el ser tocado. El enfermo permanece
acostado o sentado considerablemente inmóvil
durante largos períodos de tiempo. El habla y
los movimientos espontáneos y voluntarios
están ausentes o casi completamente
ausentes. Aunque puede estar presente un
cierto grado de perturbación de la conciencia,
el tono muscular, la postura, la respiración y a
veces la apertura y movimientos coordinados
de los ojos son tales que es obvio que el
enfermo no está ni dormido ni inconciente.
La anamnesis y la exploración clínica ponen de
manifiesto la falta de una etiología somática.
Suele haber evidencia positiva de una génesis
psicógena en forma de presencia de
acontecimientos biográficos estresantes
reciente o de problemas sociales o
interpersonales importantes.
Pautas para el diagnóstico
a) Presencia de estupor.
b) Ausencia de trastornos psiquiátricos o
somáticos que lo expliquen.
c) Presencia de acontecimientos estresantes
recientes o de problemas actuales.
Diagnóstico diferencial: Estupor catatónico y
estupor maníaco o depresivo. Los dos últimos
cada vez menos frecuentes por el tratamiento
precoz de las enfermedades afectivas severas.
El estupor catatónico de la esquizofrenia suele
estar precedido por los síntomas y
comportamientos característicos de estos
enfermos. El estupor de los cuadros afectivos
suele aparecer de forma comparativamente
más lenta y son de ayuda los datos
proporcionados por terceros.
Página 20 Monografía Trastornos Conversivos
Trastornos de trance y de posesión (F44.3)
En estos hay pérdida temporal del sentido de la
identidad personal y de la plena conciencia del
entorno. En algunos casos el enfermo actúa
como poseído por otra persona, espíritu, deidad
o “fuerza”. La atención y la conciencia del
entorno pueden limitarse a solo uno o dos
aspectos inmediatos y a menudo se presenta
un pequeño pero reiterado conjunto de
movimientos, posturas y manifestaciones
expresivas. Se incluyen aquí solo aquellos
estados de trance que son involuntarios o no
deseados, que interfieren en la actividad
cotidiana porque tiene lugar al margen (o son
una prolongación) de ceremonia religiosa
culturalmente aceptadas. No se incluyen los
estados de trance que se presentan en las
psicosis esquizofrénicas o agudas con
alucinaciones o ideas delirantes, o en la
personalidad múltiple. No debe emplearse esta
categoría si se piensa que el estado de trance
está íntimamente relacionado con cualquier
trastorno somático como epilepsia de lóbulo
temporal, TEC o intoxicación por sustancias.
Nota: El cine ha ofrecido, aunque exagerando
dramáticamente, obras que permiten hacerse
una idea de esta entidad (véase por ejemplo “El
Exorcista”).
TD de la motilidad voluntaria y de la
sensibilidad (F44.4–F44.7)
En estos trastornos hay una pérdida o
alteración de las funciones motrices o de la
sensibilidad (generalmente cutánea), de
acuerdo con las cuales el enfermo aparenta
tener una enfermedad somática, y sin embargo,
no puede encontrarse ninguna que explique los
síntomas. Estos suelen representar el concepto
que el enfermo tiene de un trastorno somático
lo cual puede no coincidir con la psicopatología
de los síntomas de enfermedad somática. Por
otra parte, la evaluación del estado psicológico
del enfermo y de su situación social sugiere que
la incapacidad funcional consecuencia de los
síntomas puede estar ayudando al enfermo a
escapar de conflictos desagradables o a
expresar de una manera indirecta una
necesidad de dependencia o resentimiento.
Aunque los problemas o conflictos puedan ser
evidentes a terceros, el enfermo suele negar su
existencia y atribuye cualquier molestia a los
síntomas o a la incapacidad derivada de ellos.
El grado de incapacidad de estos síntomas
puede variar de una circunstancia a otra,
dependiendo del número y el tipo de las
personas presentes y del estado emocional del
enfermo. En otras palabras, puede haber una
cierta proporción de búsqueda de atención
añadida a un núcleo central invariable de
pérdida de la motilidad o de la sensibilidad que
no está bajo el control voluntario.
En algunos enfermos los síntomas surgen en
íntima relación con un situación de estrés
psicológico, pero en otros no sucede así. Puede
ser sorprendente, pero no es constante, una
tranquila aceptación de la grave incapacidad y
la cual por otra parte también puede estar
presente en individuos bien adaptados que se
enfrentan a obvias y graves enfermedades
somáticas.
Suele ser posible poner de manifiesto
anomalías premórbidas de las relaciones
personales y de la personalidad y parientes
cercanos o amigos pueden haber padecido
enfermedades somáticas con síntomas similares
a los del enfermo. A menudo se ven variedades
moderadas y transitorias de estos trastornos en
adolescentes, en particular del sexo femenino,
pero los casos crónicos se presentan en adultos
jóvenes. En unos pocos se desarrolla de una
Psiquiatria II Página 21
forma repetitiva de reacción ante estrés
mediante trastornos de este tipo, cuya
presentación puede persistir mucho tiempo, ya
en las edades avanzadas de la vida.
Pautas para el diagnóstico
En presencia de trastornos del sistema nervioso
o cuando se trata de un individuo con una
buena adaptación previa y con relaciones
familiares y sociales normales, el diagnóstico
debe ser hecho con mucha precaución.
Para un diagnóstico seguro:
a) No debe haber evidencia de un trastorno
somático.
b) Debe haber un conocimiento suficiente del
entorno psicológico y social y de las relaciones
interpersonales del enfermo para permitir una
presunción razonable de los motivos de la
aparición del trastorno.
El diagnóstico debe ser probable o provisional si
hay alguna duda sobre el papel de un posible
trastorno somático o si es imposible
comprender el porque se han presentado los
síntomas. En los casos confusos o no bien
definidos, debe tenerse siempre en cuenta la
posibilidad de la aparición posterior de una
enfermedad somática o psiquiátrica grave.
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta que los estadios
precoces de trastornos neurológicos
progresivos, en especial la esclerosis múltiple y
el lupus sistémico, pueden ser confundidos con
trastornos disociativos (o conversivos) de la
motricidad y de la sensibilidad. Los enfermos
que reaccionan al comienzo de una esclerosis
múltiple con angustia y comportamiento de
búsqueda de atención plantean problemas
especialmente difíciles y pueden ser necesarios
períodos comparativamente largos de
evaluación y observación, antes que el
diagnóstico sea claro.
Las quejas múltiples y mal definidas de síntoma
somáticos deben ser clasificadas como
trastornos somatomorfos o neurastenia. En la
mayor parte de los trastornos mentales
importantes, tales como la esquizofrenia o la
depresión grave, pueden aparecer síntomas
disociativos aislados, pero estos trastornos
suelen ser evidentes y tienen prioridad para el
diagnóstico y la codificación sobre los
trastornos disociativos. La simulación
consciente de la pérdida de la capacidad de
movimiento o de la sensibilidad es a menudo
muy difícil de distinguir de la disociación. La
decisión quedará supeditada a la observación
detallada y a lo que se logre de la comprensión
de la personalidad del enfermo, de las
circunstancias que rodean la aparición del
trastorno y de las consecuencias que tenga el
recuperarse frente al continuar incapacitado
Trastornos disociativos de la motilidad (F44.4)
Las variedades más frecuentes son la pérdida
de la capacidad del movimiento de la totalidad
o de una parte de un miembro o miembros. La
parálisis puede ser completa o parcial, con
movimientos limitados o lentos. Pueden
presentarse distintos tipos y grados de falta de
coordinación de movimientos (ataxia), en
particular de la piernas, dando lugar a extraños
modos de andar o a la incapacidad de
permanecer de pie sin ayuda (astasia-abasia).
Puede haber un parecido muy cercano a casi
cualquier variedad de ataxia, apraxia, acinesia,
afonía, disartria, discinesia o parálisis.
Pueden aparecer también temblores o
sacudidas exageradas de una o más
Página 22 Monografía Trastornos Conversivos
extremidades o de todo el cuerpo. Se incluyen
la afonía psicógena y la disfonía psicógena.
Convulsiones disociativas (F44.5)
Los movimientos de las convulsiones
disociativas pueden imitar los ataques
epilépticos pero en las convulsiones
disociativas la mordedura de la lengua, las
contusiones debidas a las caídas y la
incontinencia de orina son raras y no hay
pérdida de la conciencia, sólo si acaso un
estado de estupor o trance.
Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas
(F44.6)
Las áreas de anestesia de la piel suelen tener
unos límites que hacen evidente que están más
relacionadas con las ideas del enfermo sobre
las funciones corporales que con los principios
de la psicopatología de los síntomas somáticos.
Puede haber también discrepancia entre las
pérdidas de modalidades sensoriales distintas
que no puede explicarse por lesiones
neurológicas. La pérdida sensorial puede
acompañarse de parestesias. En los TD la
pérdida de la visión es rara vez total y las
perturbaciones visuales más frecuentes son
pérdida de agudeza, visión borrosa en general
o una “visión en túnel”. A pesar de las quejas
de pérdida visual, la movilidad general del
enfermo y las funciones motrices aisladas
suelen estar sorprendentemente bien
conservadas. La sordera disociativa y la
anosmia son bastante menos frecuentes que la
pérdida de la sensibilidad cutánea o de la
visión.
TD mixto (F44.7)
Denomina la mezcla de trastornos
especificados anteriormente. Otros TD (F44.8);
Síndrome de Ganser (F44.80) Un trastorno
complejo descrito por Ganser y caracterizado
por pararrespuestas, el enfermo responde de
modo aproximado lo que se le pregunta, por
ejemplo, 2+2 = 5; si se le pregunta en qué
momento del día estamos, afirma que es de
noche en un día evidentemente soleado. Por lo
general se acompaña de varios otros síntomas
disociativos y que suelen presentarse en
circunstancias que sugieren una etiología
psicógena.
Trastorno de personalidad múltiple (F44.81)
El hecho esencial es la existencia aparente de
dos o más personalidades distintas en el
mismo individuo, y el que cada vez se
manifiesta una sola de ellas.
TD transitorios de la infancia o la adolescencia
(F44.82).
Otros TD especificados (F44.88)
Incluye confusión psicógena y estado
crepuscular psicógeno.
TD sin especificación. (F44.9)
Otros diagnósticos diferenciales:
Hay que hacer un diagnóstico diferencial con
enfermedades médicas, en este caso
neurológicas, que sean la causa de los
síntomas. Se requiere una exploración médica
y neurológica adecuada, considerando sobre
todo la presencia de enfermedades
degenerativas, tumores cerebrales y
enfermedades de ganglios basales, así como
miastenia gravis, polimiositis, miopatías
adquiridas, esclerosis múltiple, neuritis del
nervio óptico, síndrome de Guillain-Barré,
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, parálisis
periódica, manifestaciones neurológicas
Psiquiatría II Página 23
conciencia para afectar a derechos de otros, ya
no se encuentra en el plano de la moral
personal.
Tres son los principios que en la actualidad
hacen las veces de leyes morales en Ética
Médica. Son ellos; autonomía, beneficencia –
no maleficencia y justicia.
La autonomía hace referencia a la libertad que
tiene una persona para establecer sus normas
personales de conducta, es decir la facultad
para gobernarse a sí misma, basada en su
propio sistema de valores y principios
La persona autónoma determina por sí misma
el curso de sus acciones de acuerdo a un plan
escogido por ella misma. Por supuesto que
durante el acto médico la autonomía tiene que
ver con la del paciente y no con la del médico.
es un derecho que limita lo que debe y puede
hacer el médico por su paciente. Se ha tomado
tan serio que los médicos que actúan contra los
deseos del paciente, aun para salvarles la vida,
pueden llegar a enfrentarse a los tribunales
disciplinarios y penales.
Lo cierto es que la racionalidad y la libertad de
acción son fundamentales para que un
individuo pueda considerarse autónomo.
¿qué requisitos debe poseer una acción para
que pueda considerarse como autonomía? tres
los requisitos necesarios, así : que se ejecute
con intencionalidad, con conocimiento y sin
control externo.
Para que una acción sea intencional debe
ocurrir como resultado de la intención de
hacerla. No puede, por lo tanto, ser accidental,
ni ser hecha de manera inadvertida o por error,
ni ser producto de la presión física ejercida por
otro. Puede decirse que la acción intencional es
una acción que se lleva a cabo de acuerdo con
un plan preconcebido.
El segundo requisito, es decir que la acción se
ejecute con conocimiento o entendimiento,
hace referencia a que si la gente no entiende la
acción, ésta no será autónoma dado que es
imprescindible que se comprenda cuál es la
naturaleza de ella y cuáles sus posibles
consecuencias.
El tercer requisito tiene que ver con el control
que desde fuera pueda ejercerse sobre la
persona, en relación con sus actos, y que
puede hacerse de distintas formas o grados:
mediante coerción, manipulación y persuasión.
Por otra parte, la autonomía también puede
verse interferida o restringida por factores
internos, como serían alteraciones orgánicas o
funcionales del cerebro (ejemplo: neurosis
compulsiva).
Si los valores morales del paciente entran
directamente en conflicto con los valores de la
medicina, la responsabilidad fundamental del
médico es respetar y facilitar la
autodeterminación del paciente en la toma de
decisiones acerca de su salud.
Esta política de hacer primar la voluntad o
autonomía del paciente frente a la del médico
limitó el poder de éste y protegió a aquél de un
abusivo entretenimiento, culpable de muchas
aberraciones, como son las hospitalizaciones
no voluntarias, LOS TRATAMIENTOS
EMPÍRICOS o las cirugías no consentidas.
Sin embargo, el "yo quiero que..." del paciente,
no puede interpretarse como una orden de
obligado cumplimiento por parte del médico.
"Yo quiero que me practique una operación
Página 24 Monografía Trastornos Conversivos
cesárea", o "yo quiero que me aplique la
eutanasia", no obstante poder ser
determinaciones coherentes con el sistema de
valores y actitudes frente a la vida por parte
del paciente, el médico tiene la obligación de
consultar sus propios valores y principios, su
buen juicio, para acceder o no a la demanda
que se le hace.
Principio de beneficiencia – no maleficiencia
El documento perdurable que ha servido de
punto de partida y de sustento a la ética
médica occidental, es el Juramento hipocrático.
El médico debe "ejercitarse respecto a las
enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos
no causar daño".
No habiendo nada más conveniente al hombre
que una buena salud, el mayor bien o beneficio
que puede causársele es devolvérsela cuando
la ha perdido, o protegérsela cuando la posee.
¿De qué otra manera puede beneficiarse al
paciente como tal, si no es defendiendo su
salud, que es uno de sus mejores y legítimos
intereses?. Sin duda, es el objeto, la meta del
llamado "acto médico".
Beneficiencia es actuar para prevenir el daño, o
para suprimirlo, o para promover el bien. De
esa manera se ayuda al "otro", ayuda que
simboliza el humanitarismo que ha
caracterizado a la medicina desde sus inicios.
Los principios de la bioética médica son,
entonces, necesarios, pero no suficientes para
la práctica psiquiátrica. Por ejemplo, los
principios de autonomía y de confidencialidad
adquieren un matiz singular en el campo de la
psiquiatría, para mencionar sólo dos principios.
Los pacientes con diagnósticos psiquiátricos
pueden encontrarse en una situación donde la
autonomía y la capacidad para tomar
decisiones racionales se encuentran
comprometidas por la misma afección que
padecen. Por un lado, se ha exagerado el
grado de incapacidad de los pacientes
psiquiátricos en torno a su capacidad para
tomar decisiones y, de ese modo, han sido
estigmatizados; por otro, desconocer la
naturaleza misma de los trastornos mentales
podría, al menos en algunos casos, llevar a que
los pacientes no reciban la protección que
requieren. El problema del consentimiento
informado en investigación en salud mental
también ilustra estos dilemas. Al igual que en
el campo de la filosofía de la mente, debemos
aceptar que hay muchos problemas arduos de
tratar y cuya solución nos elude: pueden ser
formas modernas de dilemas y enigmas que la
humanidad ha enfrentado desde hace siglos.
APENDICE
Se ofrecen descripciones más o menos
extensas de casos tomadas del Libro de Casos
de Spitzer y cols donde los autores presentan
una situación clínica y argumentan para
fundamentar el diagnóstico formulado teniendo
como referencias los criterios del DSM IV. Todo
el material pertenece al texto citado.
AMNESIA DISOCIATIVA
Del servicio de urgencias se pide la presencia
del psiquiatra para que evalúe a un joven de
18 años llevado por la policía. El está exhausto
y muestra signos de exposición prolongada al
sol. Da la fecha de 4 días antes; cuesta
mantenerlo atento preguntas específicas, pero
con estímulo da información. Recuerda que
cuatro días antes navegaba con unos amigos y
fueron sorprendidos por el mal tiempo. No
sabe qué les pasó a sus amigos. Hay que
repetirle varias veces que está en un hospital
Psiquiatría II Página 25
porque tiene incertidumbre sobre su paradero.
Cada vez que se le comenta este hecho, parece
sorprendido. No hay signos de TEC ni de
deshidratación. Los electrolitos son normales lo
mismo que la exploración de pares craneanos.
Por su estado de aparente cansancio se le
permite dormir 6 horas. Al despertar está más
atento pero no recuerda los hechos que
siguieron al accidente, incluyendo cómo llegó al
hospital. Ya no pone en duda que está en un
hospital y recuerda la entrevista previa y que
ha dormido unas horas. Informa que es
universitario de buen rendimiento académico,
que tiene un pequeño grupo de amigos íntimos
y una buena relación familiar. Niega
antecedentes psiquiátricos o de abuso de
alcohol o drogas. Se le realiza una entrevista
con amital sódico (con fármacos). Durante la
misma confiesa que ni él ni ninguno de sus
amigos eran marineros con experiencia para
hacer frente a la tormenta que les tocó. El se
había atado al barco con una cuerda y se había
puesto chaleco salvavidas. Sus compañeros no
pudieron hacer lo mismo Y fueron lanzados por
la borda debido a la furia del oleaje. Perdió
completamente el control del barco y tuvo la
sensación que se había salvado gracias a su
gran suerte y a la cuerda que lo aferraba a la
embarcación. Subsistió 3 días con alguna
comida que había en la cabina. Lo recogió un
guardacostas y desde la playa la policía lo llevó
al hospital.
FUGA DISOCIATIVA
Un hombre de 42 años es llevado a urgencias
de un hospital por la policía. Se vio envuelto en
una discusión y en una pelea en el restaurante
donde trabajaba. Cuando la policía llegó al
local habló con él y dijo llamarse Burt Tate
pero no tenía ningún documento de
identificación. Había llegado a la ciudad hacía
algunas semanas y había empezado a trabajar
como cocinero en el restaurante. No recordaba
donde había vivido y trabajado antes. No tenía
antecedentes policiales y le convencieron que
fuera al hospital. Cuando se le entrevistó sabía
en qué ciudad se encontraba y que día era.
Admitió que era algo inusual no recordar
detalles de su vida pasada, pero no parecía
muy preocupado. No habían pruebas de abuso
de alcohol o de drogas y la exploración física
no reveló traumatismos o cualquier otro tipo de
patologías. Las averiguaciones de la policía
concluyeron que sus características coincidían
con las de una persona de nombre Gene
Saunders que había desaparecido un mes
antes de una ciudad distante 320 km. La visita
a la Sra. Saunders confirmó la identidad del
paciente y añadió los siguientes antecedentes.
18 meses antes de su desaparición ocupaba un
puesto de responsabilidad en una empresa y
tenía problemas porque su jefe le exigía
demasiado y le criticaba constantemente.
Varios de sus compañeros habían cambiado de
trabajo y él no podía hacer todo lo que se le
encomendaba. El estrés laboral le provocó
problemas en su casa. Se enfadaba con su
mujer y con sus hijos, algo que no había hecho
anteriormente. Antes de desaparecer tuvo una
violenta discusión con su hijo de 18 años. El
muchacho lo había llamado “fracasado” y se
había ido a vivir con unos amigos. Dos días
después desapareció. Cuando se le llevó a la
sala donde se encontraba su mujer dijo que no
la reconocía y no sabía quien era. Se mostraba
ansioso.
Diagnóstico diferencial: En el caso referido el
tomar otra identidad sugiere un trastorno de
identidad disociativo, pero no se cumplen los
criterios para ese trastorno. En general el
cuadro debe diferenciarse con la fuga poscrítica
características de los epilépticos de lóbulo
temporal. Los antecedentes de epilepsia, la
Página 26 Monografía Trastornos Conversivos
ausencia de estresores, que los
desplazamientos tengan menos intencionalidad
y que la actividad de los epilépticos sea más
inconexa hacen la diferencia. La diferenciación
con la simulación conciente puede ser muy
difícil.
UN CASO DE HISTERIA CON HISTORIA
Este caso diagnosticado y tratado por J Breuer
merece ser conocido. Breuer (1842-1925) fue
un médico vienés que colaboró con Freud en el
uso de la hipnosis como tratamiento de
enfermos con histeria. El caso de Anna O fue el
que sugirió a Freud la posibilidad de una “cura
mediante el habla” posteriormente conocida
como psicoanálisis. “ ‘Anna O’ era hija única de
una rica familia judía de Viena. Se puso
enferma cuando tenía 21 años, en 1880”.
“Desde el inicio de la enfermedad, la enferma
no mostró ningún síntoma de nerviosismo, ni
incluso durante la pubertad. Era una muchacha
lista, brillante, y mostraba un interés exagerado
en adquirir conocimientos en temas psíquicos
(...) Tenía un gran don para la poesía y la
fantasía, que estaban controladas por una
mente fuerte y crítica... Su voluntad era fuerte,
enérgica, perseverante , algunas veces avara,
abandonaba sus objetivos solamente por
amabilidad o por ayudar a los demás (...) Sus
estados de ánimo mostraban tendencia a
presentar un exceso de gratitud y de tristeza,
que le hacía a ser más menos temperamental
(...) De familia puritana, esta muchacha de
gran vitalidad tenía una existencia monótona”.
“Pasaba horas soñando, imaginando fantásticos
planes en lo que ella denominaba su ‘teatro
privado’. Se encontraba en ocasiones tan
inmersa en sus fantasías que no oía a la gente
cuando le hablaban”. “En julio de 1880, su
padre, al que admiraba y amaba terriblemente,
enfermó de tuberculosis. Desde julio a
noviembre Anna fue su enfermera de noche;
permanecía a su lado observando como sufría y
se deterioraba, y siendo conciente que no se
recuperaría”.
“La propia salud de Anna empezó a afectarse.
Se volvió muy débil, anémica, y se negó a
ingerir alimento (...) fue necesario apartarla de
su padre (...) padecía tos, razón por la que vino
a verme (Breuer). Vi que tenía un típica tos de
origen nervioso. Rápidamente desarrolló la
necesidad de estar en reposo, apreciable por
las tardes y que progresaba por la noche a un
estado de adormecimiento, seguido de una
fuerte excitación (...) Desde diciembre hasta
abril permaneció en cama”.
“Pronto aparecieron una serie de nuevas y
graves alteraciones. Dolor occipital izquierdo y
estrabismo convergente (diplopia), que se
agravaban durante la excitación. Comunicaba
que la pared se venía abajo (afección del
oblicuo). Presentaba alteraciones visuales en la
apreciación de la profundidad y paresia de los
músculos anteriores de la garganta, hasta el
punto de que la enferma solo podía mover la
cabeza si la tiraba hacia atrás entre sus
hombros y después se movía ella hacia atrás.
Contractura y anestesia de las extremidades
superior en inferior derechas (...)”. “Fue
entonces cuando empecé a administrar
tratamiento a la enferma, y pronto me di
cuenta que me encontraba ante un caso grave
de enfermedad mental. Se observaban dos
estados diferentes de conciencia, que se
alternaban espontánea y frecuentemente. En
uno de ellos, la enferma era consciente de lo
que sucedía a su alrededor, estaba triste y
ansiosa, pero relativamente normal; en el otro,
presentaba alucinaciones, era ‘mala’ (por
ejemplo, se volvía revoltosa, tiraba las
almohadas a la gente en la medida que sus
contracturas lo permitían, y arrancaba los
botones de su ropa, etc.). Si se cambiaba
Psiquiatrís II Página 27
alguna cosa en su habitación durante esta
fase, si alguien entraba o salía, explicaba que
no tenía tiempo, y observaba el agujero que se
producía en sus ideas (...) En momentos claros
comunicaba la intensa oscuridad de su mente,
la imposibilidad de pensar, quedarse ciega y
sorda, tener dos egos (el real y el malo) que la
obligaban a cometer actos malvados (...) se
producía una desorganización funcional
profunda del habla. Al principio, se dejaba
palabras; progresivamente, a medida que esto
fue aumentando, su lenguaje empezó a carecer
de gramática y de sintaxis, hasta el punto de
que la conjugación de los verbos no era la
correcta (...) Durante el transcurso de la
enfermedad fue perdiendo vocabulario,
buscaba las palabras laboriosamente en cuatro
o cinco lenguas, y nadie la podía entender (...)
Hablaba solamente inglés y no entendía nada
si se le hablaba en alemán. La gente de su
entorno se veía obligada a hablar en inglés.
Después siguieron dos semanas de completo
mutismo: los esfuerzos continuos para decir
palabras fracasaron. “Al cabo de unos 10 días
de la muerte de su padre” acudió a verla otro
especialista, al cual tampoco conocía, y yo le
expliqué todo lo que sucedía (...) Se trataba de
una ‘alucinación negativa’ real, que se ha
reproducido experimentalmente desde
entonces. Finalmente, consiguió que la
muchacha le prestara atención echándole
humo a la cara. La paciente vio
repentinamente a un extraño, se fue
directamente hacia la puerta, cogió la llave,
pero cayó al suelo inconsciente; a esto siguió
una corta explosión de rabia y un ataque grave
de ansiedad, que pude resolver con mucho
esfuerzo”. “La familia de Anna tenía miedo de
que se arrojara por la ventana (...) se fueron a
vivir a una casa de campo donde en una
ocasión ‘permaneció 3 días sin dormir, sin
comer y con ideas de suicidio’ (...) Rompía las
ventanas, etc., y sufría alucinaciones (en torno
a serpientes negras, cabezas muertas, etc.) sin
ausencias (períodos disociativos)”. Bajo un
estado de hipnosis, Breuer trató a Anna
haciendo que hablara sobre sus síntomas, una
técnica que ella llamó “barrido de chimeneas”.
A medida que fue instaurándose el
tratamiento, la enferma empezó a tener
períodos largos de lucidez y a perder sus
síntomas. Después de 18 meses de
tratamiento, mientras Anna se preparaba para
pasar las vacaciones de verano en la casa de
campo de sus padres, Breuer le comunicó que
ya no la iba a visitar más. Aquella misma
noche le llamaron para que fuera a visitar a
Anna; se encontraba moviéndose de un lado
para otro en su cama viviendo un parto
imaginario; explicaba que Breuer era su hijo.
Intentó calmarla por medio de la hipnosis.
Según E. Jones, Breuer se fue rápidamente de
la casa y nunca más volvió a verla. Anna
continuó enferma aunque de manera
intermitente a lo largo de 6 años; pasó
bastante tiempo en un sanatorio, donde se
volvió adicta a la morfina. Durante el día se
encontraba bien, pero presentaba aún
alucinaciones por la noche. A la edad de 30
años se había recuperado casi totalmente y fue
a vivir a Frankfurt con su madre. Allí se
convirtió en líder feminista y trabajó como
asistenta social. Fundó una institución para
cobijo de jóvenes y habló en múltiples
ocasiones sobre la devaluación de la mujer,
que creía que era algo inherente en el
judaísmo ortodoxo.
Anna nunca se casó, pero se decía que era una
mujer atractiva e interesante que tenía
admiradores por doquier. No sufrió recurrencia
de su enfermedad y nunca habló sobre ella (de
hecho dijo a sus familiares que nunca dijeran
Página 28 Título del documento
nada; se mostró en contra del psicoanálisis y se
negó a que se le practicara uno a una
muchacha de su institución). Murió a los 77
años de cáncer abdominal.
Discusión
Diagnóstico de Breuer: Histeria
Anna O presenta un cuadro clínico muy
frecuente durante la época victoriana. Dudamos
que muchos clínicos vean en la actualidad
muchos enfermos como Anna O. Por este
motivo, el DSM IV no dispone de un sola
categoría que pueda englobar la variedad de
síntomas y el curso a menudo crónico que
corresponde al concepto tradicional de histeria.
El caso de Anna O constituye un enigma para el
clínico de hoy. Anna padece una depresión de
resultas de la muerte de su padre: “permaneció
3 días sin dormir, sin comer y con ideas de
suicidio”. Somos reacios a efectuar el
diagnóstico de episodio depresivo mayor ya que
este grave trastorno duró aparentemente pocos
días. Los síntomas más impactantes de la
enfermedad de Anna, y la razón por la cual se
pidió a Breuer que visitara a la enferma, fueron
las numerosas molestias de tipo físico: tos,
dolor occipital izquierdo, estrabismo
convergente, alteraciones de la visión, debilidad
de los músculos de la garganta, contractura y
anestesia de las extremidades. Si suponemos
que Breuer descartó de manera correcta una
enfermedad médica como causa de estos
síntomas, debemos efectuar el diagnóstico de
trastorno de conversión. Sus “estados de
adormecimiento”, vivir un parto imaginario y
los estados alternados de conciencia indican un
TD; pero como la descripción no se corresponde
con ningún TD presente en el DSM IV, el
diagnóstico debe ser TD no especificado.
Anna padece de muchos otros síntomas que
sugieren un trastorno psicótico –lenguaje
desorganizado (por ejemplo, “su lenguaje
estaba desprovisto de gramática, sintaxis,
hasta el punto de que la enferma era incapaz
de conjugar los verbos de manera correcta”),
alucinaciones (por ejemplo, en torno a
serpientes negras y cabezas muertas), e ideas
delirantes (por ejemplo, explicaba que “tenía
dos egos, el real y el malo, que la obligaban a
cometer actos malvados”). Debido a estos
síntomas probablemente psicóticos, el uso
rígido y estricto de los criterios DSM IV pueden
llevar al diagnóstico de Esquizofrenia. Sin
embargo este diagnóstico no consigue describir
exactamente el trastorno de Anna. El problema
es que el DSM IV no reconoce síntomas
“histéricos” psicóticos, a excepción de la
categoría trastorno facticio con predominio de
signos y síntomas psicológicos. ¿Se produjo
Anna los síntomas de manera intencionada,
como sucede en el trastorno facticio? La verdad
es que Breuer y Freud pensaban que no.
Nosotros también dudamos que Anna
“decidiera” producir intencionalmente los
síntomas. Si tuviéramos que diagnosticar de
acuerdo al DSM IV para explicar estos síntomas
“psicóticos”, añadiríamos trastorno psicótico no
especificado; con esto indicaríamos la
naturaleza inusual del trastorno psicótico. El
enfoque que se realiza aquí fragmenta la
enfermedad de Anna en diversos diagnósticos,
cada uno de los cuales describe una fase
distinta.
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