miércoles, 22 de octubre de 2008

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

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Germán dijo...

TRASTORNO LIMÍTROFE DE LA PERSONALIDAD

TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN 1
1. REVISIÓN HISTÓRICA 3
2. DEFINICIÓN 5
3. EPIDEMIOLOGÍA DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD 10
4. FISIOPATOLOGIA 12
4.1 Bases Neurobiológicas del TLP 15
4.2 Modelos Teóricos Etiopatogénicos y Factores de Predisposición 19
4.2.1 Factores de Predisposición 19
5. HISTORIA NATURAL, CLÍNICA Y CURSO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD 19
6. DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD 22
6.1 Diagnóstico clínico 23
6.1.1 Instrumentos de evaluación 23
6.2 Criterios Diagnósticos Del DSM IV Generales Para Un Trastorno De La Personalidad 26
6.2.1 Criterios del DSM IV Para El Diagnóstico De Trastorno Límite De La Personalidad. 27
6.3 CIE-10 28
7. COMORBILIDAD 29
8. PROBLEMAS ESPECÍFICOS LIGADOS AL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD 34
8.1 Trastorno límite de la personalidad y abuso de sustancias 34
8.2 Trastorno límite de la personalidad y conducta suicida 35
8.3 Trastorno límite de la personalidad y entorno sociofamiliar 36
8.4 Trastorno límite de la personalidad y ley 38
9. TRATAMIENTO 38
9.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. 38
9.2 PSICOTERAPIA DE EXPRESIÓN 42
9.2.1 Manejo de la Transferencia en la Psicoterapia de Expresión 43
9.2.2 Psicoterapia de Expresión con Adolescentes 45
9.2.3 Tipos De “Acting Out” Y Su Manejo 46
9.3 PSICOTERAPIA DE APOYO 47
9.4 MANEJO DE LA TRASFERENCIA 50
9.5 PSICOANÁLISIS 51
10. COMPLICACIONES 52
11. PRONÓSTICO 52
12. PREVENCIÓN 53
CONCLUSIONES 54
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 55


TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP)

INTRODUCCIÓN
¿Cómo es usted como persona? ¿Cuál es su personalidad particular? ¿En que medida se conoce a sí mismo? ¿Existen aspectos de la personalidad de los que no se es conciente? Estas y otras preguntas son fáciles de formular aunque difíciles de responder, ya que abordan directamente la esencia de lo que somos como seres humanos. La personalidad es lo que nos hace como somos, también lo que nos diferencia de los demás.

Es importante conocer cuales son las razones que justifican el conocimiento del Trastorno límite de la personalidad (TLP), conocido también como trastorno borderline. Una de las primeras y más evidentes es que el TLP es un síndrome heterogéneo, difícil de delimitar, que se diferencia en sus determinantes etiológicos y en sus formas clínicas y comportamentales de presentación, no sólo de un individuo a otro sino, incluso, de una etapa a otra en la evolución del mismo paciente. Esto conlleva que su definición e incluso su diagnóstico resulten a menudo problemáticos, pese a la existencia de criterios definidores, como el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (versión IV) (DSM-IV), que, por otro lado, no siempre son aceptados de forma unánime.

Cabe decir que estas dificultades contrastan con la elevada prevalencia del TLP, variable además de un país a otro. A pesar de ello, en la actualidad, los pacientes diagnosticados ya ocupan un espacio bastante amplio de la salud mental. No cabe duda, sin embargo, de que su número aumentaría si se mejoraran el nivel de conocimiento y los medios de filtrado de estos trastornos entre la población general, especialmente en la adolescente. También se debe tener en cuenta la importancia y trascendencia del TLP en el ámbito de la salud mental y en el sanitario en general, y considerar sus características clínicas, entre las cuales es conocida su elevada comorbilidad, que se da en los trastornos psicóticos y del humor, ya sean de tipo depresivo o bipolar, de la impulsividad, los trastornos ansiosos, obsesivo- compulsivos, alimentarios (anorexia y bulimia), drogadicciones, tendencias suicidas, etc., sin olvidar la simultaneidad con síntomas de otros trastornos de la personalidad como son los de tipo antisocial, paranoide, evitativo y esquizotípico. Si a todo esto le sumamos las graves repercusiones en el ámbito familiar de estos pacientes y los problemas que acarrean en el ámbito social, jurídico e incluso económico, se hace evidente que nos encontramos ante un trastorno psicopatológico que merece un mayor interés, tanto por parte de los estamentos sanitarios y administrativos como de todos aquellos que trabajan en los correspondientes sectores y niveles de la asistencia psiquiátrica.

Realizar un diagnóstico de trastornos de personalidad, representa un acontecimiento que interrumpe, fragmenta, de manera intempestiva, la vida de una persona, es una interrupción en la biografía que ha absorbido todos los significados que esta tenía hasta enfermar.



1. REVISIÓN HISTÓRICA
En los albores de la medicina, algunos autores como Homero, Hipócrates o Areteo describieron, en ocasiones de forma vívida, cómo algunas personas estaban "sujetas" a cambios inconsistentes del estado de ánimo, melancolía, manía e ira. La edad media suprimió todas estas observaciones, y no fue hasta el renacimiento cuando se recuperaron algunas de ellas. El primer teórico que revitaliza la noción de covariación entre estados de ánimo impulsivos y erráticos en un sólo síndrome fue Bonet, quien la denominó folie maniaco-mélancolique en 1684. En el Siglo XVIII Schacht y Herschel reforzaron las observaciones de Bonet añadiendo una perioricidad o regularidad rítmica de estos altibajos. Sin embargo, algunos de estos pacientes alternaban estados de ánimo no predecibles o erráticos que no encajaban dentro de esta ritmicidad. En 1854 Baillarger y Jean-Pierre Falret compilaron el resultado de 30 años de trabajo con depresivos y suicidas. Encontraron que un pequeño grupo de estos pacientes no encajaban con los patrones ordinarios maníaco-depresivos. Sin embargo, y haciendo un poco de historia, la peculiar constelación de rasgos que comprenden la entidad diagnóstica límite fue reconocida ya desde principios de siglo XIX.
La historia del término se remonta hasta el año 1884. En aquel momento, el psiquiatra británico C H. Hughes hablaba de un "campo fronterizo" en las enfermedades psicológicas. Este término se popularizó en un breve plazo como "borderline". En aquel momento describía a pacientes con diferentes cuadros sintomáticos, que no podían ser asignados con seguridad dentro de las tablas de neurosis ni en el espectro psicótico. Fue ya en el año 1938 cuando se utilizó por primera vez el término "borderline" por Adolf Stern dentro del mundo profesional para describir un grupo de pacientes externos que no obtenían provecho del psicoanálisis clásico y que no encajaban en las categorías estándar de "neurótico" o "psicótico". La psicopatología en este tiempo estaba conceptualizada como un continuo: "normal" - "neurótico" - "psicótico". Durante algunos años el término fue usado de forma coloquial por los psicoanalistas para describir pacientes que, aun teniendo serios problemas de funcionamiento, no entraban dentro de las categorías diagnósticas y eran difíciles de tratar con los métodos analíticos convencionales.
Dentro del modelo psicoanalista (ya menos ortodoxo) la figura de Kernberg (1975) en el marco de la teoría conocida como "object relactions" tuvo mucha importancia en el camino hacia la conceptualización al principio señalada. Como resultado de sus estudios, se fue hablando cada vez más de una "estructura de personalidad borderline" como algo estable y diferenciable, tanto de la neurosis (por la especial combinación y fluctuación de síntomas) como de la psicosis (episodios menos intensos y más cortos ligados a factores estresantes, mantenimiento del contacto con la realidad), estructura que, por tanto, iba adquiriendo identidad propia. En tanto, El TLP aún no aparecía en el DSM-II. En un célebre trabajo de Gunderson y Singer se establecieron finalmente cuatro criterios diagnósticos operativos que luego fueron el núcleo de lo que se estableció en 1980 en el DSM-III y en 1994 aparece en la clasificación CIE como trastorno de personalidad inestable.


2. DEFINICIÓN
Se define trastorno de la personalidad al conjunto de rasgos, y características definitivas de la actitud y la conducta, de un individuo y que por obra de una permanente interrelación de factores bio-psicosociales, determinan una relación distorsionada de tal individuo, con la realidad social e interpersonal, en la que el actúa.
Hay personas que afirman, en tanto a la ligera que todos tenemos algo de trastorno de la personalidad. El trastorno de la personalidad se define como una condición asociada con rasgos de personalidad de larga duración con un grado de severidad que causa angustia en la persona y alteraciones en su funcionamiento, los rasgos deben haber estado presentes desde la adolescencia y no ser una consecuencia de los cambios de personalidad de corta duración que acompaña a la mayoría de enfermedades psiquiátricas.
El trastorno de personalidad limítrofe (borderline), de acuerdo a las observaciones clínicas de Gunderson y Singer, concluyeron que el paciente limítrofe presenta 6 rasgos paradigmáticos: efectos intensos (usualmente hostiles o depresivos), conducta impulsiva (incluyendo episodios de sobredosis o automutilación, adaptabilidad social sumamente superficial que refleja marcada perturbación de la identidad personal, episodios psicóticos transitorios y breves, rendimiento pobre en test y tareas no estructuradas y relaciones interpersonales que oscilan entre superficialidad e intensidad con profunda dependencia, enmarcada por autoevaluación sistemática, manipulación demandas irrazonables. Se dice que el paciente limítrofe funciona con la ayuda de defensas neuróticas y caracterológicas, que usualmente previenen una desintegración psicótica, su conducta interpersonal revela persistencia de patrones simbióticos de relación con la perdida de la autonomía y notable incremento de la vulnerabilidad a estrés ambiental e interpersonal. Sus defensas más típicas son escisión (o spliting), idealización primitiva, identificación proyectiva, negación, omnipotencia y desvalorización. 8

El trastorno impulsivo o límite de la personalidad posee unas características que incluyen un patrón de interrelaciones interpersonales intensas, pero inestables, con idealización inicial de la pareja, aunque posteriormente aparecen sentimientos de rechazo. También existen problemas de la identidad sexual, y distorsiones de la imagen corporal, que acaban provocando trastornos de la conducta alimentaria, gran variedad de cambios del estado de ánimo, incluyendo depresión, cólera, aburrimiento crónico y sensación de vacío. Las amenazas de suicidio y los episodios repetidos de automutilaciones son frecuentes. Algunos pacientes presentan breves episodios psicóticos, el trastorno de personalidad límite se describe casi exclusivamente en mujeres jóvenes. 9

Los sujetos con un trastorno límite de la personalidad realizan frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado, La percepción de una inminente separación o rechazo, o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias ambientales, experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante una separación que en realidad es por un tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables en los planes (p. ej., reacción de desesperación brusca cuando el clínico les anuncia el final de su tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se retrasa aunque sea sólo unos minutos o cuando tiene que cancelar su cita).
Pueden creer que este «abandono » implica el ser «malos». Estos temores a ser abandonados están relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar acompañados de otras personas. Sus frenéticos esfuerzos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como los comportamientos de automutilación o suicidas.
Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a parejas las primeras veces que se tratan, pedirles que estén mucho tiempo a su lado y compartir muy pronto los detalles más íntimos. Sin embargo, cambian rápidamente de idealizar a los demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención, no les dan demasiado o no «están» lo suficiente.
Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los demás, pero sólo con la expectativa de que la otra persona «esté allí» para corresponderles satisfaciendo sus propias necesidades o demandas.
Son propensos asimismo a los cambios dramáticos en su opinión sobre los demás, que pueden ser vistos alternativamente como apoyos beneficiosos o cruelmente punitivos. Tales cambios suelen reflejar la desilusión con alguna de las personas que se ocupa de ellos y cuyas cualidades positivas han sido idealizadas o de quien se espera el rechazo o abandono.
Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro de los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. Estos sujetos pueden cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la necesidad de ayuda hasta el de vengador justiciero de una afrenta ya pasada.
Si bien lo habitual es que su autoimagen esté basada en ser perverso o desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen también el sentimiento de que no existen en absoluto. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que el sujeto percibe una falta de relaciones significativas, de ayuda y de apoyo. Estos sujetos pueden presentar un mal rendimiento laboral o escolar.
Las personas con este trastorno demuestran impulsividad en al menos dos áreas potencialmente peligrosas para ellos mismos. Pueden apostar, gastar dinero irresponsablemente, darse atracones, abusar de sustancias, involucrarse en prácticas sexuales no seguras o conducir temerariamente. Los sujetos con trastorno límite de la personalidad presentan comportamientos, Intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación).
El suicidio consumado se observa en un 8-10 % de estos sujetos y los actos de automutilación (cortarse o quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio recurrente es con frecuencia uno de los motivos por los que estos sujetos acuden a tratamiento. Estos actos autodestructivos suelen estar precipitados por los temores a la separación o al rechazo, o por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad. La automutilación puede ocurrir durante experiencias disociativas y a menudo les proporciona un alivio por el hecho de reafirmarles en su capacidad para sentir o por servirles de expiación de su sentimiento de maldad.
Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden presentar una inestabilidad afectiva que es debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., disforia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad que normalmente dura sólo unas horas y que es raro que llegue a persistir durante días). El estado de ánimo básico de tipo disfórico de los sujetos con un trastorno límite de la personalidad suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación.
Estos episodios pueden reflejar la extremada reactividad de estos individuos al estrés interpersonal. Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden estar atormentados por sentimientos crónicos de vacío, se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer.10
Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente o explosiones verbales, frecuentemente, la ira es desencadenada cuando consideran a una de las personas que se ocupa de ellos o a un amante negligente, represor, despreocupado o que le abandona. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos.
Durante períodos de estrés extremo, se pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos (p. ej., despersonalización), pero generalmente éstos son de duración e intensidad insuficientes para merecer un diagnóstico adicional. Lo más habitual es que estos episodios ocurran como respuesta a un abandono real o imaginado. Los síntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas.10
El trastorno límite de la personalidad (TLP) es el trastorno de personalidad más frecuente en poblaciones clínicas. Su manejo y su tratamiento son uno de los retos más difíciles con los que se enfrenta la salud mental. En la práctica clínica, diagnosticar los TLP no resulta sencillo y la impresión general es que se infradiagnostica o que, incluso, se diagnostica erróneamente.2
Lo más frecuente es que estas características se manifiesten al inicio de la etapa adulta y estén presentes en muchos ámbitos de la vida del individuo. El trastorno límite de la personalidad causa un malestar significativo y genera desadaptación social, ocupacional y funcional general. Este trastorno está asociado a elevadas tasas de comportamientos autodestructivos, como son las tentativas de suicidio y los suicidios consumados.2
3. EPIDEMIOLOGÍA DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
En la población general la prevalencia del trastorno de personalidad es del 13%, es más frecuente en los entornos urbanos que en los rurales, debido a la atracción que ejerce el ambiente más anónimo de la ciudad en los individuos que están afectados o perturbados. 9
Estudios epidemiológicos con adultos han mostrado una prevalencia del trastorno de personalidad borderline que varían dentro del rango del 2%. En Chile se disponen de pocos datos. Cabe mencionar un estudio realizado con una cohorte de pacientes hospitalizadas en el hospital parroquial de san Bernardo en el cual se observo una tasa de un 7%.

La prevalencia del TLP dobla la de la esquizofrenia. Se diagnostica predominantemente en mujeres, en una ratio de 3:1. Aceptando la tasa del 2%, en Cataluña podrían sufrir este trastorno unas 120.000 personas. Según los datos que constan en el Registro del Conjunto Mínimo Básico de Datos de los Centros de Salud Mental (CMBDCSM) del CatSalut, durante el año 2003 se atendieron 1.076 pacientes diagnosticados como TLP en los centros de salud mental infantil y juvenil (CSMIJ) y de adultos (CSMA), lo que da una idea del bajo nivel de diagnóstico del trastorno al cual hacíamos referencia anteriormente.
El trastorno se identifica en todas las culturas, si bien el contexto cultural determina la expresión de las presentaciones clínicas, lo que puede explicar el alcance de las tasas de prevalencia atendida encontradas. El momento de máxima expresión clínica se sitúa al inicio de la vida adulta, aunque encontramos las primeras manifestaciones de este trastorno en la adolescencia y la preadolescencia. Los síntomas se atenúan con la edad y alrededor de los 40 o 45 años declinan los más relacionados con la impulsividad. Al llegar a este punto de la vida, la mitad de los pacientes se habrán estabilizado, pero la otra mitad se aislará progresivamente y es muy probable que acabe con un severo deterioro personal y relacional. Entre las personas diagnosticadas desde la adolescencia hasta la mediana edad, un 70% habrá cometido algún intento de suicidio y un 50% lo repetirá incluso diversas veces a lo largo de su vida. Entre un 8% y un 10% lo consumará.2

En las poblaciones clínicas con trastornos de la personalidad, los TLP se sitúan entre el 30% y el 60%. Los pacientes con TLP pueden presentar una gran variabilidad de síntomas, desde síntomas depresivos, ansiosos o irritabilidad hasta conductas suicidas persistentes y clínica paranoide. También se observa una elevada comorbilidad con diagnósticos sintomáticos y es frecuente que reciban tres o cuatro diagnósticos diferentes antes de llegar al de trastorno de la personalidad.2


4. FISIOPATOLOGIA
Se distinguen por lo general tanto factores genéticos como ambientales; lo primero se demostraría tras la observación de que gemelos monocigoticos tendrían en un 37% el trastorno, y un 7% en gemelos dicigoticos.
Además se cree que existe un mecanismo en el cual los factores genéticos predisponentes asociado a experiencias adversas en la niñez, provocarían una futura desregulación emocional e impulsividad y como consecuencia generando en el paciente conflictos psicosociales y déficit emocionales, auto perpetuándose.


Uno de los factores más importantes que se han logrado identificar en análisis multivariados es la desregulación emocional que se puede manifestar por:
-Labilidad del afecto
-inestabilidad en funciones cognitivas
-sensación inestable del si mismo
-relaciones interpersonales inestables siendo estas características heredables hasta un 47%
En cuanto a las experiencias en la niñez el abuso sexual y su severidad se relaciona en forma directa con la severidad del Trastorno de Personalidad y algunos interpretan esto como un análogo del Trastorno por estrés post traumático Crónico.
La estructura de personalidad del TLP se caracteriza por tres componentes básicos: 1) Falta de un sentido claro de identidad (confusión respecto a las metas, prioridades y valores). 2) Defensas primitivas, como desvalorización, idealización, externalización, y proyección. 3) Congruente sentido de la realidad, el cual permanece intacto pero vulnerable a los cambios y a los fracasos (manifestándose por una mala adaptación a los mismos). 15
Complementando estos 3 factores, clínicamente se puede observar tres rasgos fundamentales:
1) Relaciones intensas e inestables.
2) Episodios de ira subida e incontrolada.
3) Conductas compulsivas, sentimientos crónicos de vacío, aburrimiento o soledad.
Según la teoría de Beck, los supuestos básicos del individuo juegan un papel central, al influir en la percepción e interpretación de los acontecimientos conformando la conducta y las respuestas emocionales. En los pacientes con TLP se encuentran tres supuestos que parecen desempeñar un papel relevante en el trastorno:
1) “El mundo es peligroso y malo” esta creencia lleva al individuo a la conclusión que es peligroso bajar la guardia, asumir riesgos, revelar la propia debilidad. Por lo cual aparece tensión, ansiedad crónica, actitud de alerta.
2) “Soy impotente y vulnerable” ante un mundo que es peligroso y malo hace que el individuo limite no sea capaz de enfrentar con eficacia las exigencias de la vida cotidiana. Resolviendo esta situación tornándose dependientes.
3) Pero la opción de ser dependiente se ve bloqueada por una tercera creencia “Soy intrínsecamente inaceptable” lo que promueve conductas inadecuadas para evitar el rechazo El dilema del individuo se plantea de la siguiente manera: convencidos de estar relativamente desamparados, en un mundo hostil, sin una fuente de seguridad, vacilan entre la autonomía y la dependencia sin confiar ni en una ni en la otra, forjando un pensamiento dicotómico, con distorsiones cognitiva, que hacen que evalúen en categorías mutuamente excluyentes, la experiencia vital. Young y Swift (1988) desarrollaron una lista de lo que ellos mismos denominaron “esquemas inadaptados tempranos”; su enfoque difiere del modelo estándar de la terapia cognitiva, proponiendo que a través de una niñez, marcada por abusos sexuales y maltrato físico, se puede formar patrones de pensamiento extremadamente estables, capaces de generar pautas inadaptadas de conducta (Tabla I). Refieren que cuando estos esquemas son activados por acontecimientos que guardan relación con ellos, resultan distorsiones del pensamiento, fuertes respuestas emocionales, y conductas problemáticas. La amplia variedad de esquemas inadaptados tempranos presentes en el trastorno limite de personalidad, explica la extensa gama de síntomas que presentan estos pacientes Los actos de autolesión (como los cortes en las muñecas) y los gestos de tipo suicida o los intentos reales de suicidio, son muy frecuentes en el TLP. Estos intentos requieren de un abordaje psicoterapéutico muy cuidadoso, he inmediato. El carácter ego-sintónico de los gestos o de los actos suicidas, lo diferencia del sentimiento de dolor o de perturbación que se presentan en respuesta a los acontecimientos vitales de las personalidades no trastornadas. Los episodios de autolesión o de automutilación se ha definido por algunos autores como un mecanismo por el cual el paciente alivia los síntomas derivados de la tensión social existente y no requieren de hospitalización, por el contrario estaría contraindicada, solo se requerirá si el comportamiento suicida esta asociado a sentimientos de vacío crónico, desesperanza y/o episodio depresivo mayor.2
4.1 Bases Neurobiológicas del TLP
La conexión entre los aspectos neurobiológicos y las características clínicas del TLP (cerebro/ conducta), pueden proporcionar datos importantes que orienten a la presencia de una disregulación neuroquímica en la patogénesis del trastorno. Andrew E. Skodol y col. Relacionaron las dimensiones de conducta más resaltantes del TLP como los son: la conducta agresivo-impulsiva y la inestabilidad afectiva, con cambios neurobiológicos; los cuales se describen a continuación: Conducta agresivo-impulsiva Múltiples autores han demostrado a través de estudios por adopción (Coccaro et al 1993), por test de laboratorio (Cherek 1997a; 1997b; LeMarquand et al 1999), y a través de los indicadores de la actividad serotoninérgica (Siever & Trestman 1993; Coccaro et al 1989), la relación existente entre las alteraciones neurobioquímicas y la conducta agresivo-impulsiva.

La serotonina es considerada como el neurotrasmisor de los impulsos, necesaria para mantener la cordura, y fundamental para ejercer un efecto inhibitorio sobre la conducta. Es conocido que los niveles de 5-HIAA metabolito de la serotonina; están reducidos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes que cursan con mayor incidencia e intentos de suicidio o actos impulsivos-agresivos; lo que sugiere una deficiencia de serotonina en ellos.
Estudios por imágenes detallan una reducción de la respuesta serotoninérgica en las áreas límbicas posterior a la descarga afectiva; al igual que en el corte orbito-frontal, cingulado y corte ventro-medial; posterior a la estimulaciónmafectiva.
Entre otras alteraciones descritas en la literatura se encuentra: reducción de la triptófano hidroxylasa, y del transportador de serotonina, cambio en los receptores 5-HT1b, 5-HT1a, 5-HT2a los cuales están asociados a impulsividad y neuroticismo (Lesch et al 1996, New et al 1998). Las modificaciones de los receptores 5-HT1b se correlaciona con los intentos de suicidio (New et al 2001). Por lo anterior se podría sugerir que la reducción de la serotonina y las transformaciones en el sistema serotoninérgico se encuentran implicados en la conducta impulsivo-agresiva de los pacientes límite.
Las experiencias vitales adversa tales como “abuso sexual y físico” crónico, pueden activar el sistema hipotálamo-pituitario-adrenal (Herman el et al 1989). Los esteroides adrenales interactúan con el sistema serotoninérgico facilitando la formación de serotonina. Avalando lo anterior tenemos que los corticoesteroides producen un dow-regulation de los receptores serotoninérgicos, (facilitando la formación de serotonina, regulando los receptores serotoninérgicos, suprimiendo la expresión del receptor 5-HT 1a en el gyrus dentado, y favoreciendo la inducción de los 5-HT2, en la corteza cerebral).
Otros autores han involucrado a los receptores D4 en la génesis de la conducta impulsiva, sin embargo los resultados no han sido concluyentes (Gelernter et al 1997; Malhotra et al 2000). Inestabilidad Emocional En un estudio realizado por Steinberg et al 1997, en el cual se administro un inhibidor de la colinesterasa: la physostigmine, a un grupo de pacientes con TLP observaron un aumento en los ítems de depresión en la escala breve de evaluación psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS), comparado con el grupo control, y ningún cambio en los pacientes sin TLP (Steinberg et al1997). Esta descrito que la procaína (anestésico local derivado del éster amínico terciario del ácido para-aminobenzoico PABA con acción parasimpaticolítica) puede inducir síntomas disfóricos (depresión, tensión, ansiedad, irritación, agresividad verbal y física, y agitación psicomotora) y disociativos en los pacientes con TLP. Esta respuesta esta mediada por el sistema colinérgico en las regiones paralímbicas (Kellner et al 1987), sin embargo los resultados son ambiguos.
El sistema noradrenérgico por si solo no juega un papel crítico en la modulación de la respuesta reactiva, lo que si parece ser importante en la inestabilidad afectiva vista en los pacientes con TLP, es un aumento de la actividad adrenérgica asociada a una reducción de la actividad serotoninérgica.2



4.2 Modelos Teóricos Etiopatogénicos y Factores de Predisposición
Los factores etiológicos y mantenedores del TLP siguen siendo bastante desconocidos. Los modelos teóricos vigentes en la actualidad se centran en diferentes determinantes biológicos, psicológicos y sociales, pero en estos momentos no disponen aún de suficiente soporte empírico. En su mayoría se trata de modelos generales centrados en la personalidad, y en ellos el TLP aparece señalado como uno de los trastornos de la personalidad que provoca más incapacitación.
4.2.1 Factores de Predisposición
La aparición de un trastorno de la personalidad en un individuo siempre estará causada por el desarrollo y la suma de diferentes factores (genéticos, perinatales, del desarrollo, de temperamento, estilos educativos, etc.), que, si bien no pueden considerarse causales, sí que implican factores de riesgo para sufrir un trastorno límite de la personalidad (TLP).
5. HISTORIA NATURAL, CLÍNICA Y CURSO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Los trastornos límite de la personalidad se inician normalmente en la adolescencia o al principio de la edad adulta. En la adolescencia la personalidad todavía se está desarrollando, por tanto, diagnosticar cualquier trastorno en este momento supone muchas limitaciones. Además, hay pocos estudios sobre el trastorno límite de la personalidad en esta etapa de la vida.2
Según los criterios actuales de clasificación de las enfermedades mentales referidas a los trastornos de la personalidad (DSM-IV), para diagnosticar un trastorno de la personalidad en un sujeto menor de 18 años, es necesario que los síntomas estén presentes como mínimo durante un año.
Las áreas de la persona que se ven afectadas más directamente por el TLP son las siguientes:
- Área emocional: ansiedad, irritabilidad, ira y su expresión con respuestas emocionales cambiantes y excesivas y con descompensaciones depresivas.
- Área interpersonal: relaciones caóticas, intensas y difíciles. Intensos esfuerzos para evitar el abandono.
- Área conductual: conducta impulsiva, abuso de drogas, conductas bulímicas, delictivas, promiscuidad sexual. Conducta suicida y parasuicida.
- Área cognitiva: desregulación del pensamiento, fenómenos de despersonalización, disociación, etc. Episodios psicóticos.
- Problemas de identidad: falta de sentido de sí mismo, sentimientos de vacío, duda de su propia identidad.2
Etapa inicial
Dado que la adolescencia es una etapa de la vida durante la cual son frecuentes las disfunciones emocionales y conductuales, se identifican algunos indicadores que pueden ayudar a detectar la población adolescente con riesgo de sufrir un trastorno de mala adaptación permanente como es el trastorno límite de la personalidad.
Los indicadores son los siguientes:
• Mala adaptación social y escolar.
• Comportamientos antinormativos, disociales.
• Déficits en la regulación de los afectos.
• Elevada impulsividad.
• Tentativas de suicidio repetidas
• Depresiones graves.

Segunda etapa – Inicio de la vida adulta
Esta etapa se sitúa al final de la adolescencia, justo en el momento en que la personalidad queda más conformada hasta llegar a la edad adulta. A menudo encontramos que aquellas evoluciones que apuntaban disfuncionamiento se mantienen y se intensifican en este periodo. Una característica del TLP es la gran variabilidad de los síntomas interindividualmente e intraindividualmente, lo que conlleva que éste sea un grupo heterogéneo y, al mismo tiempo, presente unos síntomas cambiantes en el tiempo. Es habitual que al inicio de la vida adulta predomine una sintomatología disruptiva conductual y se sucedan las autolesiones y las conductas parasuicidas. En este momento también aparecen las crisis emocionales intensas, a causa de la especial valoración que estos pacientes suelen atribuir a las relaciones interpersonales. El consumo de tóxicos y la propia inestabilidad llevan a cuestionar la autonomía personal y aparecen conflictos con el entorno en general. Es entonces cuando llegan al sistema sanitario, con consultas en los servicios de urgencias, y toman los primeros contactos con los recursos de salud mental. No es necesario recalcar que otros casos presentan claros rasgos de inadaptación de la personalidad desde las primeras fases de la adolescencia.


Tercera etapa – Vida adulta
Hacia la mitad de la vida adulta se observan dos procesos evolutivos diferenciados que esquemáticamente podríamos describir así:
• Mejora sintomática. A pesar de que la persona presenta un cierto desajuste psicosocial (familiar, laboral, etc.) el deterioro no es progresivo, la persona se estabiliza y esto le permite alcanzar suficiente autonomía personal y social.
• Persistencia de la sintomatología. En estos casos el desajuste personal, familiar y social se mantiene y se acentúa. Aparecen implicaciones familiares (pérdida de vínculos, desgaste familiar), sociales (vivienda, trabajo), sanitarias (consumo de tóxicos), legales (arrestos), etc.2
6. DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Diagnosticar el trastorno límite de la personalidad es una tarea compleja a causa de la variabilidad de sus presentaciones clínicas. Además, la existencia de otras patologías asociadas y de características no siempre bien definidas subestima o sobrestima el propio diagnóstico. En consecuencia, nos encontramos con errores diagnósticos tanto por defecto como por exceso. Se considera importante detectar el trastorno lo antes posible, ya que esto nos permitirá abordar la enfermedad de una forma más correcta. El no hacerlo implica más dificultad en la relación terapéutica y no detectar situaciones de riesgo como son las tentativas de suicidio, problemas legales del paciente, etc. De esta forma se ejerce una influencia nula en la evolución natural del trastorno.


6.1 Diagnóstico clínico
La entrevista clínica es la herramienta de evaluación que nos permite identificar, diagnosticar y evaluar los trastornos psiquiátricos. En el caso del TLP observamos que el diagnóstico mediante la entrevista clínica merece poca fiabilidad entre los evaluadores, lo que plantea la necesidad de buscar otros sistemas que permitan incrementar la eficacia diagnóstica.
Ante la sospecha de un TLP se aconseja incluir los siguientes elementos de evaluación en la entrevista clínica:
• Antecedentes biográficos negativos.
• Antecedentes familiares.
• Evaluación psicopatológica.
• Psicobiografía (recordemos que el TLP se caracteriza por ser un patrón persistente).
• Historia toxicofílica.
• Problemas con la ley.
• Gravedad psicosocial: datos biográficos, ambientales.
• Funcionamiento relacional (social, laboral, familiar).
6.1.1 Instrumentos de evaluación
En la TABLA 2 se presentan los instrumentos de evaluación más utilizados en la clínica.
La ausencia de una medida universalmente aceptada exige por parte del clínico unos criterios prácticos para escoger los instrumentos más idóneos con los que valorar a sus pacientes que presentan patologías de la personalidad. Existen algunas directrices de carácter general sobre la utilización de instrumentos psicométricos en estos trastornos:
 Las entrevistas ofrecen algunas ventajas respecto a los cuestionarios autoadministrados: el entrevistador puede aclarar mejor las preguntas y evitar el problema del analfabetismo, discriminan mejor los estados y los rasgos, permiten recoger respuestas más complejas y reducen al mínimo las respuestas incompletas o inapropiadas. Por otro lado, el mismo paciente responde a los cuestionarios, de manera que ahorran tiempo al evaluador, reducen costes y permiten una amplia utilización en la clínica.

 Los instrumentos dimensionales reflejan, de forma más fiel que los categóricos, la naturaleza cuantitativa de los rasgos de personalidad, además evitan dilemas diagnósticos y proporcionan un mayor soporte empírico y mejores propiedades psicométricas.

 En cualquier caso, siempre es aconsejable recurrir a instrumentos estandarizados (entrevistas o cuestionarios) que complementen la evaluación clínica, aunque el objetivo no sea la investigación.

 Son más útiles los instrumentos “multirasgos” o “multitrastornos” con cobertura máxima del ámbito de la personalidad. Los instrumentos para un único trastorno requieren el conocimiento previo del diagnóstico.2



6.2 Criterios Diagnósticos Del DSM IV Generales Para Un Trastorno De La Personalidad

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:

1. cognición (por. ej. formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos).
2. afectividad (por. ej. la gama, intensidad, labilidad, y adecuación de la respuesta emocional).
3. actividad interpersonal.
4. control de los impulsos.
B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.
E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.10

6.2.1 Criterios del DSM IV Para El Diagnóstico De Trastorno Límite De La Personalidad.
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
1. esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.10
6.3 CIE-10
Criterios Para El Diagnostico De Trastorno De Inestabilidad Emocional De La Personalidad.
Trastorno de Personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control en sí mismo.
F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo.
Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de terceros.
Incluye:
-Personalidad explosiva y agresiva.
-Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad.
Excluye:
- Trastorno disocial de la personalidad.
F60.31 Trastorno de Inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite.
Se presentan varias características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes).
Incluye:
- Personalidad Límite.
- Trastorno Límite de la personalidad.
7. COMORBILIDAD
Feinstein acuño el término de comorbilidad y lo definió como “cualquier entidad clínica adicional bien diferenciada que existía previamente o que puede aparecer en el curso de la evolución clínica de un paciente que sufre la enfermedad estudiada”. En psiquiatría cuando aparecen simultáneamente síntomas diferentes como ansiedad y depresión, la posibilidad de que esta asociación indique la presencia de dos entidades clínicas diferentes o bien señale la existencia de una sola enfermedad con dos componentes, tiene que ver con las interrelaciones fisiopatológicas de las enfermedades mentales. Es raro encontrar un trastorno de la personalidad “puro” sin que existan elementos de otros. El trastorno límite de la personalidad también se da con frecuencia en simultaneidad con otros trastornos de la personalidad. En el trastorno límite de la personalidad dependiendo de la cantidad y subtipos de rasgos psicopatológicos acompañantes del trastorno, habrá un mejor o peor pronóstico; por ejemplo los trastorno límite de la personalidad acompañado de rasgos depresivo-masoquistas pertenecen generalmente al grupo más favorable (mostrando un mayor grado de introspección y motivación para la terapia); el trastorno límite de la personalidad asociado a rasgos narcistas pertenece al grupo de pronostico intermedio y el trastorno límite de la personalidad asociado a características antisociales constituyen generalmente el cuadro de tratamiento más complejo y de peor pronóstico. Los pacientes con trastorno límite de la personalidad que mienten y que muestran una actitud general de falta de honestidad, plantean a menudo dificultades terapéuticas muy importantes, debido a que con este comportamiento tienden a ignorar o despreciar al terapeuta, más que a colaborar con él. Entre los que presentan una comorbilidad paranoide cursan con celotipias, que llegan incluso al borde del delirio, siendo difícil la argumentación lógica con ellos, ni aun a través de pruebas contundentes. Con respecto al eje I, la comorbilidad que se presenta con mayor frecuencia son los trastornos del estado de ánimo, abuso de sustancias, trastorno de la conducta alimentaria (bulimia), trastorno de estrés postraumático, pánico, y trastorno por déficit de atención con hiperactividad.16 Los pacientes con trastorno límite de la personalidad pueden presentar un patrón de infravaloración de sí mismos en el momento en que están a punto de lograr un objetivo (p. ej., dejar los estudios justo antes de graduarse, presentar una grave regresión después de haber estado hablando de los progresos de la terapia, destruir una buena relación en el momento en que parece claro que la relación podía tener continuidad). Algunos sujetos presentan síntomas similares a los psicóticos (p. ej., alucinaciones, distorsiones de la imagen corporal, ideas de autorreferencia y fenómenos hipnagógicos) durante los períodos de estrés. Los sujetos con este trastorno se pueden sentir más seguros con objetos transitorios (p. ej., un animal doméstico o propiedades inanimadas) que con las relaciones interpersonales. La muerte prematura por suicidio se puede producir en los sujetos con este trastorno, especialmente en quienes concurre un trastorno del estado de ánimo o un trastorno relacionado con sustancias. Como resultado del comportamiento de autoinflingirse malos tratos o por los intentos de suicidio fallidos, se puede producir alguna minusvalía física. Son frecuentes las pérdidas repetidas de trabajo, las interrupciones de los estudios y las rupturas matrimoniales. En las historias de la infancia de los sujetos con trastorno límite de la personalidad son frecuentes los malos tratos físicos y sexuales, la negligencia en su cuidado, los conflictos hostiles y la pérdida temprana o la separación parental.
Entre las comorbilidades más importantes referentes a mayores complicaciones esta la bulimia nerviosa, como en el caso de otros trastornos mentales, suele describirse con frecuencia una alta comorbilidad con otras patologías y trastornos psiquiátricos, y especialmente con trastornos de la personalidad. A pesar de que numerosos estudios analizan la relación existente entre trastornos de personalidad y trastornos de la alimentación, la importancia de ésta será contemplada de forma diversa y contradictoria en la literatura, donde la concurrencia entre bulimia nerviosa y trastornos de personalidad oscila entre el 27-84% de los casos. A grandes rasgos, cabe señalar que en la literatura sobre los trastornos de la alimentación, trastornos de la personalidad comórbidos han sido generalmente asociados a diversos factores, tales como diagnóstico, mayor impulsividad y auto-agresiones, mayor abuso de sustancias tóxicas, intentos de suicidio, mayor frecuencia de conductas de purga, trastornos afectivos, abuso sexual, mayor comorbilidad y severidad del trastorno. Asimismo, los trastornos de la personalidad han sido identificados como predictores de peor pronóstico y asociados a una mayor frecuencia de abandonos del tratamiento.
Según Consell Assessor sobre Assistència Psiquiàtrica i Salut Mental (Catalunya) La comorbilidad determinada con diagnósticos del Eje I es la siguiente:

93% presenta un trastorno afectivo
83% depresión mayor
38% distimia
9% bipolares II

88% presenta un trastorno de ansiedad
56% trastornos por estrés postraumático (61% de las mujeres y 35% de los hombres)
48% crisis de angustia (trastorno de pánico)
46% fobia social
32% fobia simple
16% trastorno obsesivo compulsivo
13% trastorno por ansiedad generalizada
12% agorafobia
64% presenta un trastorno por uso de sustancias (65% de hombres y 41% de mujeres)
52% abuso/dependencia del alcohol
46% abuso/dependencia de otras substancias

53% presenta un trastorno del comportamiento alimentario
26% bulimia (30% de mujeres y 10% de hombres)
21% anorexia (25% de mujeres y 7% de hombres)
De hecho, los TLP suelen estar asociados a trastornos del Eje I y, a menudo, a causa de esta alta comorbilidad, antes de ser diagnosticados como TLP han recibido otros muchos diagnósticos.

Parece que la asociación de un trastorno afectivo o de ansiedad con un trastorno de la impulsividad (un trastorno por uso de sustancias o un trastorno alimentario) es un indicador que permite predecir con bastante eficacia la presencia de un TLP en el Eje II.
Los estudios son unánimes a la hora de manifestar que los trastornos del Eje I presentan una peor evolución cuando se asocian a un TLP. Esto se ha comprobado ampliamente con pacientes diagnosticados de trastornos afectivos, trastornos por ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos por abuso o dependencia de sustancias, trastornos de control de impulsos y trastornos adaptativos.
Estos pacientes presentan tasas más elevadas de abandono de los tratamientos prescritos, con un deficiente cumplimiento de las prescripciones. En consecuencia, la respuesta a los tratamientos, a menudo es peor y presenta una mayor tendencia a la cronicidad.

La comorbilidad con diagnósticos del Eje II:
El TLP suele ser comórbido con otros trastornos de la personalidad, en concreto con el trastorno antisocial, el evitativo, el histriónico, el narcisista y el esquizotípico.2

En otros artículos se presenta una revisión sobre el estado actual de la comorbilidad entre las alteraciones de la conducta alimentaria y los trastornos de personalidad. Los trastornos de personalidad ensombrecen el pronóstico terapéutico de la anorexia y de la bulimia nerviosa. Los trastornos de personalidad del grupo C, especialmente el obsesivo, el evitador y el dependiente, son los más frecuentes en la anorexia. Por el contrario, en la bulimia, la multi-impulsividad y el trastorno limite son los cuadros clínicos más significativos.
8. PROBLEMAS ESPECÍFICOS LIGADOS AL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
8.1 Trastorno límite de la personalidad y abuso de sustancias
Los trastornos por abuso de sustancias son muy frecuentes en los pacientes con TLP. Su coexistencia tiene grandes implicaciones para el tratamiento, ya que los pacientes con TLP que abusan de sustancias por lo general presentan una peor evolución y un mayor riesgo de suicidio y de muerte por accidente. Habitualmente, el abuso se produce de forma impulsiva y contribuye a reducir la distancia que los separa de otras conductas autodestructivas, como las automutilaciones o la promiscuidad sexual.
A menudo estos pacientes son poco conscientes de la naturaleza y de la gravedad de su abuso, especialmente en las primeras fases del tratamiento.
Por esta razón, es importante investigar específicamente el consumo de sustancias desde el principio y educar a los pacientes respecto al riesgo que corren. Es esencial incluir en los programas de tratamiento de los pacientes con TLP cualquier tipo de abuso de sustancias. En el supuesto de que el tratamiento ambulatorio sea ineficaz, puede ser necesario el ingreso para desintoxicación y la inclusión en programas de deshabituación.2
8.2 Trastorno límite de la personalidad y conducta suicida
El TLP es el trastorno de la personalidad que más se asocia con la conducta suicida. De hecho es el único que incluye la conducta autodestructiva como uno de los criterios diagnósticos. Un 70% de los TLP cometen algún intento de suicidio a lo largo de su vida. Un 50% de ellos repite, con una media de tres intentos por caso. Las conductas de riesgo, las autoagresiones y los gestos suicidas son aún más frecuentes, ya que afectan al 90% de los pacientes. De hecho, muchos autores consideran que las automutilaciones (el 80% se provoca cortes), las conductas temerarias y el abuso de sustancias pueden representar aspectos indirectos de la tendencia suicida en estos pacientes.
La tasa de suicidio consumado en estudios longitudinales oscila entre el 8% y el 10%. La media de edad en que la gravedad de los intentos es más elevada se sitúa alrededor de los 30 años. La tasa de suicidio es más alta en los dos años posteriores a un intento grave que haya requerido hospitalización, máxima en el año siguiente (75%) y va decreciendo y normalizándose a partir de los 5 años.
Los siguientes son factores que aumentan el riesgo de suicidio:
o Historia previa de intentos de suicidio (es elprincipal factor predictivo de suicidio consumado).
o No tener pareja, estar sin trabajo y encontrarse aislado socialmente.
o Historia de abuso sexual.
o Nivel educativo elevado (posiblemente por rotura de expectativas).
o Mayor gravedad de trastorno (más impulsividad).
o La comorbilidad con abuso de sustancias y con episodio depresivo mayor.

La disminución de las conductas autodestructivas es uno de los objetivos prioritarios en el tratamiento de los pacientes con TLP y es necesario evaluar continuamente el riesgo de llevarlas a cabo. A menudo hay que poner límites dentro del marco terapéutico e indicar al paciente las condiciones que son necesarias para la viabilidad del tratamiento. Para conseguirlo se identifican aquellas conductas que son destructivas hacia el mismo paciente, hacia el terapeuta y hacia la relación terapéutica, y de esta manera se le ayuda a pensar sobre las consecuencias de sus acciones. Cuando el riesgo de provocar o provocarse daño es elevado, puede ser necesario el ingreso hospitalario. También deben tenerse en cuenta las reacciones contratransferenciales intensas que estos pacientes despiertan en los profesionales que los tratan, ya que su manejo inadecuado puede aumentar el riesgo autolítico.2
8.3 Trastorno límite de la personalidad y entorno sociofamiliar
En Cataluña, y según los datos de la Associació Catalana d’Ajuda i Investigació del Trastorn límit de la Personalitat (ACAI-TLP), el 80% de las demandas de asistencia a los enfermos de TLP son formuladas por los mismos familiares. Este hecho es un indicador del alto grado de afectación que sufren las familias en relación con esta patología. Además, los familiares se ven plenamente inmersos en las situaciones de crisis que presentan los pacientes (ingresos, altas hospitalarias, problemas judiciales, etc.).
La respuesta que ofrecen los familiares ante esta situación es bastante variada:
o Negación del trastorno.
o Hipervigilancia.
o Codependencia (sobreimplicación).
o Búsqueda incesante de recursos (asistenciales, sociales, etc.).
o Búsqueda de protección jurídica (demandas de incapacitación, ingresos involuntarios, etc.).
Además, el TLP tiene consecuencias directas sobre los miembros de la familia:
- Desgaste emocional.
- Cuadros depresivos.
- Problemas de pareja.
- Violencia doméstica.
En cuanto al entorno social, observamos que las personas que sufren TLP presentan una tasa de desempleo muy elevada, a pesar de sus aparentes capacidades sociales e intelectuales, pero la inestabilidad emocional, el miedo al rechazo y al fracaso y la impulsividad hacen que les resulte muy difícil mantener la estabilidad laboral. Por otro lado, su círculo relacional es muy reducido, con relaciones amistosas, pero superficiales, en las que el miedo al rechazo los vuelve especialmente vulnerables. Esto provoca que a menudo entren en conflictividad relacional y personal.2
8.4 Trastorno límite de la personalidad y ley
La frecuente coexistencia, hasta un 25%, de características inherentes al trastorno antisocial de la personalidad entre los TLP es la causa de que estos pacientes adopten un patrón de conducta que conlleva problemas con la ley. Las implicaciones legales en las que se ven involucrados los TLP son significativas. En este sentido, cabe destacar los delitos contra la salud pública (consumo de sustancias), escándalo público (conductas explosivas y/o provocativas, peleas), los delitos contra la seguridad vial (conducción temeraria) e incluso la conducta violenta con daños a terceros.
Cuando el TLP llega al ámbito judicial se plantean cuestiones abiertas, como las siguientes:
o Responsabilidad de estos individuos en los actos cometidos.
o Competencia y/o capacidad para autogobernarse de una manera adecuada (buena administración económica, cuidado de sí mismo, habilidades instrumentales de la vida cotidiana).2
9. TRATAMIENTO
9.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
En el caso muy particular del TLP la prescripción debe ser flexible, el error más común en el tratamiento del TLP es el de indicar ansiolítico, estabilizadores del estado de ánimo, antidepresivos y antipsicóticos; sumando a la antigua medicación la nueva, y nunca se sustituye o se revisa el esquema completo. Se debe permitir la suspensión del fármaco que no sea necesario, disminuir la dosis cuando la sintomatología decrece, indicarlo sólo por periodos breves, fundamentalmente el grupo de los ansiolíticos y los antipsicóticos.
Recordar que la sintomatología en muchas ocasiones es expresión de su necesidad de cuidado y acompañamiento y esta puede ser satisfecha sin la prescripción farmacológica.16
La Asociación Americana de Psiquiatría (2001) propone un abordaje farmacológico siguiendo las tres dimensiones sintomatológicas:
• Síntomas afectivos
• Cognitivos,
• Impulsividad
• Descontrol conductual
Síntomas afectivos
Los Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina (ISRS), son beneficiosos por su seguridad en caso de sobredosis y perfil de reacción adversa más benigno. La duración mínima es de 12 semanas (fluoxetina 20- 80 mg, sertralina 50-200 mg, paroxetina 20- 50 mg, fluvoxamina 50-300 mg, citalopram 20- 60 mg). Si la respuesta no es adecuada a las dosis máximas, se puede cambiar por otro del mismo grupo, la falta de respuesta a una, no predice la falta de respuesta a otro ISRS. Los ISRS mejoran considerablemente los síntomas de ira intensa y la desinhibición de la conducta, la “disforia histeroide”, la sensibilidad al rechazo, y la hostilidad. Los medicamentos de segunda línea que han mostrado eficacia en el manejo de los síntomas de inestabilidad emocional son: los IMAO, y los estabilizadores del estado de ánimo como el litio, la carbamazepina, el ácido valproico, y más recientemente se ha postulado el uso de la Lamotrigina. En caso de ansiedad intensa se recomienda el uso de Benzodiacepinas de semivida prolongada como el clonazepam, recordando que en estos pacientes existe el riesgo de abuso, intoxicación por sobredosis, por lo que su uso debe restringirse al máximo. El alprazolam ha sido relacionado con conductas automutilatorias, violencia física e ingesta de sobredosis en este tipo de pacientes, y por lo tanto su uso, en lo posible, deberá evitarse. Si necesario administra benzodiacepina es recomendable elegir una de semivida más prolongada, como el clonazepam, ya que existen informes de casos en los cuales este ha sido beneficioso como medicación coadyuvante para el tratamiento de síntomas de ansiedad, impulsibilidad o violencia.16
Impulsividad y descontrol conductual
Los ISRS son los fármacos de elección si el comportamiento está muy afectado y esta en riesgo la vida del paciente. Se puede agregar un antipsicótico a dosis baja (haloperidol 1 a 2 mg, trifluoperazina 2 a 6 mg, Olanzapina 2,5 a 10 mg, Risperidona 1 a 2 mg, Clozapina a dosis baja de 50 mg.) cuando hay conductas autoagresivas y de automutilación al esquema previo.
Si la respuesta al ISRS es parcial se sugiere potenciar el efecto del antidepresivo con el carbonato de litio.16
Síntomas cognitivos y perceptuales
La piedra angula es el tratamiento con antipsicótico típicos y atípicos, el uso debe ser puntual utilizándose solo cuando los síntomas disfóricos, humor depresivo, la impulsividad, hostilidad y lo síntomas psicóticos que ponen en riesgo al paciente. Retirándose tan pronto como los síntomas haya remitidos.
Si la respuesta no es adecuada luego de 4 a 6 semanas con una dosis baja, esta podrá aumentarse hasta el nivel utilizado para tratar los cuadros psicóticos del eje I, y se continuaran por un lapso de 4 a 6 semanas más. Si continúa la falta de respuesta en este punto, deberá revaluarse la etiología de los síntomas frecuentes y considerar el uso de un antipsicótico atípico. Estos tienen un papel promisorio, y aunque cuentan con un menor tiempo de uso, existen informes de eficacia con clozapina hasta (100 mg/día), olanzapina de 5-20 mg/día y risperidona 1-3 mg/día, en el tratamiento de los pacientes limítrofes.16


Ayuso J.L, Carulla LS. Manual de Psiquiatría. Madrid: McGraw-Hill;1992.


9.2 PSICOTERAPIA DE EXPRESIÓN
La psicoterapia de expresión para trastornos límite puede describirse en términos de variaciones sobre 3 elementos técnicos de Gill.
1. La adhesión consistente del analista a una posición de neutralidad técnica.
2. Su uso consistente de la interpretación como una herramienta técnica.
3. Su facilitación del desarrollo de la neurosis de transferencia plenamente desplegada y de su resolución psicoanalítica solo por la interpretación.
Debido a que las transferencias primitivas están disponibles de inmediato, predominan como resistencias, y de hecho determinan la gravedad de perturbaciones intrapsiquicas e interpersonales, el terapeuta puede y deberá centrarse en ellas inmediatamente, comenzando por interpretarlas en el aquí y ahora.
La interpretación de la transferencia requiere conservar una posición de neutralidad técnica. Pues las transferencias primitivas no pueden interpretarse sin un mantenimiento firme, consistente y estable de los límites de la realidad en la situación terapéutica.
La interpretación terapéutica es una herramienta para proteger la neutralidad, prácticamente se contraindica aquí la sugestión y la manipulación. La neutralidad técnica de ningún modo excluye la empatía y va a depender de la capacidad emocional del terapeuta para mantener una actitud empática o de acción de “sostén” y de su capacidad cognoscitiva para integrar la transferencia.
La estrategia de interpretar la trasferencia en paciente limite puede concebirse en 3 pasos : El primer paso :Reconstruir con base en la comprensión la naturaleza de la relación primitiva u “ objetal parcial” que se ha activado en la trasferencia, en otras palabras el terapeuta mediante la interpretación , trasforma la falta de significado o futilidad prevalentes en la trasferencia que significa una deshumanización de la relación terapéutica la trasforma en una relación de trasferencia emocionalmente significativa. El segundo paso: El terapeuta evalúa esta relación objetal que cristaliza en la trasferencia en términos de la representación del si mismo y representación objetal involucradas y clarifica el efecto el la interacción del si mismo y del objeto, El tercer paso: La relación objetal parcial particular activada en la trasferencia tiene que integrarse a otras relaciones objétales parciales relacionadas y contradictorias. Hasta que el si mismo real del paciente y su concepción interna de los objetos puedan integrarse y consolidarse.
9.2.1 Manejo de la Transferencia en la Psicoterapia de Expresión
Quizá la característica mas impresionante del tratamiento de pacientes con organización limite de la personalidad es la activación prematura en la transferencia de relaciones objetales conflictivas muy tempranas en el contexto del estado del yo que están disociados entre si. ¿Por qué “prematura”? es como si cada uno de estos estados del yo representara una reacción de transferencia regresiva, altamente desarrollada, dentro de la que se activa una relación objetal especifica. Esta transferencia contrasta con el despliegue mas gradual de relaciones objetales internalizadas al ocurrir la regresión en le paciente neurótico típico.
Al trabajar los desarrollos de transferencia en pacientes límite, el objetivo estratégico total, es resolver estas disociaciones primitivas y así transformar las trasferencias primitivas en reacciones de transferencia de más alto nivel características de los pacientes neuróticos. Obviamente, esto requiere un tratamiento intensivo a largo plazo, por lo general, no menos de dos a tres sesiones por semana, durante un periodo e 5 a 7 años.
Las manifestaciones de transferencia de los pacientes con organización de la personalidad pueden al principio aparecer como caóticas. Sin embargo, en forma gradual, surgen patrones repetitivos, reflejando representaciones primitivas del si-mismo y representaciones objetales relacionadas, bajo la influencia de los conflictos que se describieron. Estos aparecen en le tratamiento como patrones de transferencia predominantemente negativos. Las operaciones defensivas características de los pacientes límites (escisión, identificación proyectiva, negación, idealización primitiva, devaluación y omnipotencia) se convierten en vehículo de las resistencias de la transferencia. El que estas operaciones defensivas en si mismas tengan efectos debilitadores del yo, parece ser un factor crucial en la regresión grave que pronto complica los desarrollos de transferencia prematuros.
Una vez que un paciente limite se embarca en el tratamiento, la fuerza crucial des compensadora, es el esfuerzo incrementado del paciente por defenderse contra le surgimiento de las reacciones de transferencia primitivas amenazantes, especialmente negativas, mediante el uso intensificado de las operaciones defensivas mismas que han contribuido a la “debilidad del yo” en primer lugar.
En la transferencia, la identificación proyectiva se manifiesta típicamente como una intensa desconfianza y temor al terapeuta. La experiencia que se tiene del terapeuta es como si atacara el paciente, mientras que el paciente mismo siente empatía con esta agresión intensa proyectada y trata de controlar al terapeuta de una forma sádica y abrumadora.
9.2.2 Psicoterapia de Expresión con Adolescentes
Las tareas fundamentales del terapeuta durante la evaluación inicial del paciente y su familia incluyen:
• Establecer el diagnostico
• Recomendar el tratamiento
• Explicar los arreglos que hagan posible este tratamiento
• Tener una actitud neutral por parte del psiquiatra
• Deberá tener un total respeto por el adolecente, como persona independiente, autónoma y dirigirse con respeto a las negociaciones del paciente con su familia.
Los pacientes límites que esta al final de la adolescencia no han cumplido con las tareas normales del desarrollo en la adolescencia y en particular:
1. Consolidar un sentido de identidad del yo
2. Reconfirmar una identidad sexual normal, predominantemente heterosexual en su naturaleza, ternura en una relación objetal relativamente estable, reflejada en la calidad de enamorarse.
3. Aflojar las ataduras a los padres, en realidad relacionadas con la diferenciación apropiada de papeles sexuales y generacionales en las interacciones sociales en expansión, con otros adultos y compañeros.
4. Reemplazar las regulaciones infantiles del superyó con un sistema relativamente abstracto y despersonalizado, flexible, de una moralidad conciente e inconciente que integra la tolerancia sexual adulta con la firme represión de impulsos edípicos directos.
Los adolescentes limítrofes al sufrir por falta de diferenciación de representaciones objetales internalizadas, manifiestan un involucramiento excesivo, rebeldía violenta, sobredependencia y un caos general en las relaciones interpersonales relativamente no estructuradas de su casa, las diferencias entre el terapeuta y los padres, a menudo significa solo mayor caos.
La resolución de la trasferencia primitiva por medios analíticos y la reanudación de procesos de crecimiento normales se encuentran mano a mano en estos adolecentes.
9.2.3 Tipos De “Acting Out” Y Su Manejo
Los pacientes adolescentes limite, con su intolerancia a la experiencia subjetiva dolorosa, inician rápidamente el “Acting out “en la transferencia como una defensa contra el vivir la experiencia y la introspección. El Acting out, es un concepto que se ha ampliado para incluir una gama de fenómenos desde la aparición de actos o conductas concretos en el curso de sesiones psicoanalíticas o psicoterapéuticas, actos que expresan una disposición de transferencia que surge, el paciente no puede todavía tolerar de manera subjetiva, hasta el desarrollo de conductas complejas hacia el terapeuta que expresan, en un desarrollo emocional consiente hacia él.
¿Cuándo puede considerarse como Acting out la conducta gravemente patológica que antecedió al inicio de la psicoterapia y continua al parecer sin cambios por la relación psicoterapéutica misma?
1. Si cuando ocurran cambios significativos en estos patrones de conducta preexistentes, deberán explorarse en términos de los desarrollos en la transferencia, las razones para cambios positivos deberán explorarse con la misma actitud técnicamente neutral que las razones para los patrones de deterioro.
2. El desarrollo de un fuerte contraste entre una relación psicoterapéutica en la que nada parece suceder y acciones dramáticas que ocurren en la vida externa del paciente, generalmente es una expresión clara de desarrollos en la transferencia. Aquí priva la situación típica de la patología límite, en la que el paciente, incapaz de tolerar la experiencia intrapsíquica de sus conflictos tiene que expresarlo en acciones, en particular escindiendo la transferencia.
3. El Acting out debiera interpretarse bajo las condiciones sutiles aunque frecuentes en las que se desarrolla la acción en el momento, y tiene los efectos de distorsionar, fragmentar, o destruir temporalmente los aspectos de realidad en la relación paciente/ terapéutica, esta categoría es el aspecto mas importante del trabajo con transferencias primitivas.20
9.3 PSICOTERAPIA DE APOYO
La psicoterapia de apoyo técnicamente diciendo que no se usa interpretación, parcialmente usa clarificación y abreviación, y principalmente utiliza la sugestión, y lo que se denomina intervención ambiental; en conclusión el psicoanálisis, la psicoterapia de la expresión y la de apoyo pueden definirse en términos de las principales herramientas técnicas utilizadas ( clarificación en interpretación contra sugestión e intervención ambiental), el grado al que la transferencia se interpreta y el grado al que se conserva la neutralidad técnica.
Es importante cuando se recomienda la terapia de apoyo aclarar el inicio de la consulta o bien al comenzar el tratamiento, las metas general y los objetivos específicos del tratamiento; definir cuando menos un área en la que el paciente y el terapeuta estén de acuerdo a estas metas; y enfatizar que la psicoterapia es una labor conjunta del paciente y el terapeuta. La función de este último es contribuir con el conocimiento que le pueda ayudar al paciente a comprenderse mejor así mismo y sus conflictos, y consecuentemente trabajar con mayor eficacia sobre sus conflictos y problemas en la realidad.
Una ventaja importante de la terapia de apoyo es que la frecuencia de las sesiones puede adaptarse, de 2 a 3 por semana a una por semana, una cada dos semanas o incluso menos. Sin embargo en tanto menos frecuentes sean las sesiones, mas importante es valorar el trabajo que el paciente realizo entre los horarios de tratamiento y lo que se ha aprendido en las sesiones.
Lo más importante es que el terapeuta relacione en forma activa los contenidos de una sesión a otra, esta es una forma no interpretativa de trabajar con el mecanismo de escisión: una disociación activa de la vida del paciente, de sus acciones de psicoterapia de una escisión defensiva de una sesión y la siguiente, pueden explorarse en términos e la realidad de las tareas del paciente en el tratamiento. Es esencial para el terapeuta explora por completo la vida del paciente, los conflictos y patrones de interacción fuera de las horas de tratamiento, y en el proceso cuestionar la vaguedad, falta de información y los efectos distorsionados de los mecanismos primitivos de negación, fragmentación de la experiencia emocional, devaluación y otros.
La técnica básica de la psicoterapia de apoyo, consiste en explorar las defensas primitivas del paciente en el aquí-y-ahora, con el objeto e ayudarlo a lograr control sobre sus efectos por medios no analíticos y proporcionando una mejor adaptabilidad a la realidad haciéndolo darse cuenta de los efectos desorganizadores de estas operaciones defensivas. En el proceso la transferencia negativa manifiesta y suprimida puede ser resaltada, reducida mediante un examen consistente de la realidad de la situación del tratamiento y utilizada para la clarificación de los problemas interpersonales relacionados en la vida del paciente. La función del terapeuta es hacer conocer al paciente sus defensas primitivas y sus efectos de estas sobre su evaluación de la realidad y sus procesos de toma de decisiones.
Las instrucciones iníciales al paciente deberán trasmitir estas expectativas e invitarlo a comunicarse libre y abiertamente en las sesiones; si no se van a discutir problemas presionantes, nueva información o un reporte, una evaluación cuidadosa y detallada de la personalidad del paciente y de las interacciones en su vida externa, deberá proporcionar información respecto a los patrones dominantes de carácter y de aquellos vinculados a sus relaciones objétales significantes. Dentro del contexto terapéutico mismo, el terapeuta deberá diagnosticar las defensas primitivas predominantes y anticipar las intervenciones técnicas engrandadas con su elaboración.20

9.4 MANEJO DE LA TRASFERENCIA
Es importante para el terapeuta tener en mente que, hasta donde tolera la expresión del paciente de una intensa ambivalencia respecto a él, está desempeñando una función de sostén, esto reafirma al paciente de la permanencia del terapeuta; aquel descubre que este no se derrumba bajo el impacto de su agresión, que es posible mantener una buena relación con el terapeuta aun en presencia de frustración o enojo, lo que reduce sus temores respecto a sus propios impulsos, y propicia al fortalecimiento de funciones integradoras del yo.
El terapeuta en forma discreta pero consistente confronta al paciente con la forma de que el contribuye a sus propias dificultades. Esto puede de modo temporal incrementar la transferencia negativa manifiesta, lo que entonces permitirá la exploración de las mismas dificultades en el “aquí- y- ahora” de las sesiones.
En el psicoanálisis, las defensas del paciente contar una plena conciencia de sus disposiciones de trasferencia son exploradas de manera sistemática, lo que lleva a una trasformación gradual de las trasferencias latentes en manifiestas. Las reacciones de la transferencia evolucionan hacia una neurosis de trasferencia bien desarrollada.
En todos los tipos de tratamiento, el trabajo con la trasferencia comienza con manifestaciones consientes y preconcientes de trasferencia, y se prosigue, hasta que las fantasías del “aquí -y –ahora”, del paciente sobre el terapeuta sean exploradas y clarificadas plenamente. Sin embargo en la psicoterapia del apoyo esta exploración no se conecta interpretativamente con la relación inconsciente del paciente hacia el terapeuta o con su pasado inconsciente. Se usa, en ves de eso, para confrontar al paciente con la situación del tratamiento y con situaciones paralelas en su vida externa.20
9.5 PSICOANÁLISIS
El psicoanálisis es el tratamiento a escoger para los pacientes con organización neurótica de la personalidad, para personalidades narcisistas que no están funcionando en un nivel limite abierto.
Es útil considerar para el psicoanálisis a pacientes cuya personalidad y potencial social y cultural son prometedores. El psicoanálisis por lo general presupone cuando menos una inteligencia normal, una patología de las relaciones objetales relativamente moderada, rasgos antisociales solo leves, motivación adecuada para el tratamiento y la capacidad para la introspección.
PSICOTERAPIA DE EXPRESION.
Es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con organización límite de la personalidad, específicamente para aquellos con personalidad infantil, narcisista con rasgos limite abiertos, narcisista con condensación del si mismo grandioso patológico con agresión, y para quienes presentan una mezcla de rasgos de personalidad narcisista y paranoides fuertes.
Los pacientes indicados para esta terapia deben estar dispuestos dispuestos a abstenerse de drogas y alcohol, y de otras conductas físicamente autodestructivas. Si sienten que estas inclinaciones están fuera de control, deberán estar dispuestos a reconocerlas abiertamente y aceptar hospitalizaciones breves. Los pacientes alcohólicos, drogadictos o suicidas crónicas no deberían someterse a esta psicoterapia si estos síntomas no pueden controlarse.
PSICOTERAPIA DE APOYO.
Es una modalidad ideal para la intervención en crisis. Una técnica de apoyo dentro de las lesiones combinada con intervenciones directas en el ambiente del paciente brinda un tratamiento efectivo de tiempo limitado.
Paradójicamente reforzar las consideraciones de la realidad como parte de la técnica de psicoterapia de apoyo tiende a reducir los efectos de reacciones terapéuticas negativas graves, que pueden empeorar con un enfoque de expresión que proporciona una estructuración insuficiente de la vida del paciente.
Requiere de una situación vital que no sea tan caótica o destructiva de modo que sea todavía una primera tarea razonable una modificación de la conducta del paciente, más que del entorno imposible.20
10. COMPLICACIONES

• Abuso de sustancias psicoactivas
• Intento de suicidio
• Trastornos de la alimentación
• Trastorno del estado de animo
• Trastorno de estrés postraumático
• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

11. PRONÓSTICO
Una vez que se inicia tratamiento se ha observado remisión de un 75% con un 5% de recaída (esto en estudios con adolescentes). Sin embargo se ha observado hasta un 4% de suicidio durante la terapia. 15
Como factores de mal pronóstico se han identificado:

 Inestabilidad afectiva.
 Tiempo largo de estadía hospitalaria previa.
 Disforia.
 Antecedentes familiares de patología mental.
 Temprana edad de presentación.
 Presencia de sicopatología materna.
 Violencia parental.

Factores de buen pronostico:

• Alto coeficiente intelectual.
• Ausencia de divorcio parental.
• Presencia de actos destructivos al momento de la admisión.
12. PREVENCIÓN
Actualmente no se dispone de conocimientos que permitan una prevención específica del trastorno límite de la personalidad. La mejor actitud preventiva es la que se dirige a la detección y al tratamiento de los factores que predisponen a la enfermedad.
Existen evidentes similitudes entre el riesgo de sufrir una enfermedad mental y el de sufrir un trastorno de la personalidad.
El hecho de verse incluido en un grupo de riesgo no conlleva, necesariamente, sufrir un trastorno. Más específicamente en el caso de los trastornos de personalidad, debe tenerse en cuenta que existen factores moduladores de la persona que generan un buen desarrollo personal y evitan que enferme.
El trastorno de la personalidad, tal y como queda recogido en el documento, no es diagnosticable hasta los 18 años de edad. Así pues, en menores es necesario que los síntomas persistan durante un año. Por ello la identificación de la población en riesgo es muy importante. Esta identificación recae básicamente en padres, educadores, pediatras y equipos de seguimiento especializado.2

CONCLUSIONES
• Se logro determinar a través de la literatura que en el trastorno de personalidad limite, las reiterativas conductas autolesivas y sus rasgos psicopatológicos de inestabilidad, los ubica como pacientes de pronóstico reservado, con baja respuesta a la terapia y poca motivación para el cambio.
• La educación que se pueda brindar a los pacientes con TPL facilitaría manejo psicoterapéutico y farmacológico para regular la crisis emocional y promover la iniciativa personal para que el paciente explore conductas mas racionales, adultas y constructivas, por ende mas satisfactorias, estables y socialmente aceptadas.
• El trastorno de la personalidad limítrofe es una patología prevalente con importante letalidad, lo cual hace necesario saber diagnosticarlo y tratar no solo sus comorbilidades sino también, realizar intervenciones psicoterapéuticas estrechas asociadas a terapia farmacológicas específicas fijando límites y metas con el paciente, y con el equipo tratante.
• El enfoque neuropsicopatológico apunta a que existe una alteración en la actividad serotoninérgica como responsable de la conducta agresivo-impulsiva del TLP.
• El tratamiento de elección para los síntomas afectivos y la impulsividad son los ISRS. Cuando los síntomas perceptuales y cognitivos ocupan el centro del escenario, dosis bajas de haloperidol u otros antipsicoticos típicos o eventualmente antipsicoticos atípicos en dosis bajas a moderadas.

mArCeLiTa dijo...

me parece un trbajo muy completo, se nota gran esfuerzo y dedicacion para su elaboracion. felicito a los autores de esta monografia.