MENTAL: TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

miércoles, 22 de octubre de 2008

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

TDAH

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Germán dijo...: Monografía:Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad
Universidad de Manizales. X Semestre. Rotación Psiquiatría. Septiembre 2008.
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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E
HIPERACTIVIDAD
Aroca Ana María, Córdoba Kaira P., Eguis Maria A., Eraso Andrés C., Fuentes María M., Fragoso Luis A.,
García Crhistian D.
INTRODUCCIÓN
El Trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad (TDAH) es una patología de alta
prevalencia dentro del desarrollo neurológico del niño. Desde el punto de vista profesional
genera un elevado número de consultas médicas y es frecuente la falta de orientación del
médico o psicólogo en relación a este trastorno; desde el punto de vista ambiental motiva
una gran ansiedad familiar y preocupación escolar.
El Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad (TDAH) es un cuadro sintomático
tremendamente heterogéneo desde el punto de vista clínico y pronóstico. Se caracteriza
básicamente por una atención lábil y dispersa, impulsividad e inquietud motriz exagerada
para la edad del niño y sin carácter propositivo.
Aunque tradicionalmente se ha relacionado con una situación clínica típica de la infancia y
la adolescencia, en la actualidad definimos al TDAH como un trastorno crónico
sintomáticamente evolutivo. Los pacientes afectos se muestran inquietos y dispersos en
los primeros años de edad, e incluso, en los primeros meses de vida. El cuadro se hace
especialmente notable a partir de los tres primeros años, mostrando una diversidad clínica
e intensa a partir de los seis años de edad, durante la etapa escolar.
El TDAH, por sus características: prevalencia, impacto y vulnerabilidad, constituye un claro ejemplo de la
patología que debe ser abordada desde el ámbito de Atención Primaria.1
ASPECTOS HISTÓRICOS.
El TDAH es un trastorno comportamental de inicio en la infancia que se ha descrito desde la antigüedad,
y que ha quedado reflejado en la sociedad a través de documentos literarios o artísticos. Sin embargo,
es difícil aportar la primera referencia científica al respecto, e indudablemente su inclusión dentro de un
trastorno específico. La polémica que han suscitado los TDAH en las distintas épocas históricas se ha
debido en parte a las numerosas modificaciones en la terminología empleada para definir los trastornos
hipercinetico, cambios que reflejan tanto las diferentes tendencias en la conceptualización de las
distintas etiologías como las características esenciales subyacentes de los síndromes de déficit de
atención y de hiperactividad. En el siglo XIX, la psiquiatría europea reconocía oficialmente la
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hiperactividad severa como un síntoma de trastornos en niños discapacitados. Aparece publicaciones
como la de Ireland, en Inglaterra, “sobre la idiocia y la imbecilidad” y la de Bourneville, en Francia, “el
tratamiento médico- pedagógico de las diferentes formas de la idiocia”. Los síndromes de déficit de
atención y de hiperactividad aparecen descritos en la literatura médica a finales del siglo XIX mediante
términos como los de “idiotas locos”, “locura impulsiva” e inhibición defectuosa”. Algunos señalan a H.
Hoffmann como el primer autor que describe claramente a un niño con déficit de atención e
hiperactividad a mediados del siglo XIX. (T. Alcaina- Prosper, I. Miota – Ibarra, S. Pelaz Lopez, J.E. de la
Fuente Snchez, planificación terapéutica de los trastornos psiquiátricos del niño y del adolescente.
SmithKline Beacham. Capitulo 12 trastorrnos hipercineticos. Pag. 335- 416. 2000).
Poco después, en 1987, Bourneville describe “niños inestables” caracterizados por una inquietud física y
psíquica exagerada, una actitud destructiva, a la que se suma un leve retraso mental.
En 1901, J. Demoor señala la presencia de niños muy lábiles comporta mentalmente, que precisan
moverse constantemente y que asocian una clara dificultad atencional.
Un año más tarde, Still describe y agrupa de forma precisa esta patología. Señala niños violentos,
inquietos y molestos, revoltosos, destructivos, dispersos... Ya entonces añade la repercusión escolar
como característica asociada, y la apunta incluso en niños sin déficit intelectual. Quedan sin aclarar los
mecanismos etiológicos, señalando un “defecto patológico en el control moral” como causa del
trastorno, pero anotando indirectamente en algunos casos la presencia de rasgos dismórficos como
epicantus o paladar ojival.
En 1917, R. Lafora describe de nuevo las características clínicas de estos niños. Muestra niños sin déficit
cognitivos ni sensoriales, nerviosos, indisciplinados, en constante actividad y desatentos.
Tras estas descripciones clínicas, aparecen diferentes teorías etiológicas que se suceden hasta mediados
del siglo XX. Meyer en 1904 describe características clínicas similares en niños con encefalopatía
traumática. Hohman en 1922 observa el comportamiento descrito como secuela de la encefalitis de
epidémica. Shilder en 1931 realiza una observación clara que se mantiene hasta nuestros tiempos.
Refiere la presencia de la hipercinesia en pacientes con antecedente de sufrimiento perinatal, señalando
de nuevo la base “orgánica” de esta patología.
En 1934, Kahn y Cohen proponen el término “Síndrome de Impulsividad Orgánica” para explicar el
origen orgánico del TDAH. Estos autores proponen la disfunción troncoencefálica como origen de la
labilidad psíquica de estos niños y otras patologías conductuales.
Este término es sustituido por el de “Disfunción Cerebral Mínima” por Clements y Peters, apoyando la
posibilidad de un origen funcional, no exclusivamente lesivo, que recogería niños con hiperactividad y
dispersión atencional, sumado a otros trastornos del aprendizaje y problemas motores leves. Apuntan
teorías neuroquímicas o neurofisiológicas como base añadida de este espectro comportamental. De
forma paralela, el Grupo de Estudio Internacional de Oxford en Neurología Infantil recogen el término
“síndrome de disfunción cerebral mínima” para clasificar pacientes con: hiperactividad, deterioro
perceptivo motor, labilidad emocional, dispraxia, trastorno de atención, impulsividad, déficit de
memoria, alteración del aprendizaje, trastorno del lenguaje y audición, signos neurológicos menores y/o
electroencefalograma disfuncional.
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1897 Bourneville Niños inestables
1902 Still Defectos de control
moral
1931 Shilder Asoc. asfixia perinatal
1934 Kahn y Cohen Síndrome de
impulsividad orgánica
1962 Clements y Peters Síndrome de disfunción
cerebral mínima
1970´ DSM
CIE
Trastorno por déficit de
atención con
hiperactividad
Trastornos
hipercinéticos
Datos históricos más relevantes en el TDAH
A partir de 1970, la Asociación Americana de Psiquiatría en su Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales, actualmente en su cuarta edición, así como la
Organización Mundial de la Salud, en su décima revisión, sustituyen el término
disfunción cerebral mínima por el de “Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad” (DSM-IV-TR) o el de “Trastornos Hipercinéticos” (CIE-10). (FERNANDEZ
JAÈN. Alberto. CALLEJA PEREZ. Beatriz. Trastorno por déficit de atención y/o
hiperactividad, (TDAH), abordaje multidisciplinar. 2004).
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ETIOLOGIA:
1.- FACTORES AMBIENTALES:
Aunque muchos han sido los factores ambientales (tanto biológicos como psicosociales) relacionados
con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), hasta la fecha ninguno (ni ninguna
combinación de ellos) se ha demostrado como causa necesaria y/o suficiente para la manifestación del
trastorno. Dentro de los factores biológicos destacan los eventos durante la gestación y preperinatales
2, tales como toxemia, eclampsia, mala salud materna, menor edad de la madre, edad fetal
postmadura, parto prolongado, distrés fetal, bajo peso al nacer, hemorragias preparto, etc. Los estudios
a este respecto, no obstante, distan mucho de ser concluyentes, salvo a la hora de presentar una serie
de factores predisponentes a una mayor vulnerabilidad general, no específica para el TDAH3.
Los factores psicosociales, de igual modo, determinan más un riesgo psicopatológico general que un
riesgo concreto para determinadas patologías mentales. Dentro de estos factores de riesgo genérico,
Biederman et al.4
encuentran una asociación positiva entre el TDAH y el índice de factoresde adversidad
de Rutter (discordias maritales severas, clase social baja, familia amplia, criminalidad paterna, trastorno
mental materno y acogimiento no familiar del niño). Estos factores tienden a aparecer como predictores
universales de adaptabilidad y salud psíquica, y en ciertos aspectos (delincuencia paterna, conflictos
familiares, clase social baja) podrían ser más una expresión de la presencia parental del trastorno que su
causa. Por otro lado, los hallazgos sobre la contribución ambiental al TDAH deben interpretarse con
cautela, ya que muchos datos de función familiar y de adversidad tienen en su origen una notable
contribución de la herencia en términos biológicos, pudiendo deberse más a la presencia en los padres
de síntomas y trastornos similares a los hallados en sus hijos.
2.- Estudios genéticos
Los estudios familiares realizados con muestras clínicas señalan hacia una agregación familiar del
trastorno5, encontrando entre los padres de niños afectos un riesgo relativo entre 2 y 8 veces superior al
de la población normal de padecer ellos mismos el trastorno. Recíprocamente, el riesgo calculado para
un niño de sufrir el trastorno si uno de los padres lo padece es del 57%.
En los estudios de adopción, los hermanos no biológicos de niños con TDAH tienen menos riesgo de
presentar el trastorno o trastornos asociados (tales como el trastorno oposicionista o el trastorno de
conducta) que los hermanos biológicos. Los estudios de gemelos señalan una concordancia del trastorno
del 50% al 80% en gemelos monocigotos frente a un 29-33% en dicigotos, porcentaje este segundo
similar al encontrado en otros estudios para hermanos biológicos no gemelares6.
3.- Estudios de neuroimagen y neurotransmisores
El modelo de déficits cognitivos y alteraciones conductuales encontrado en los niños con TDAH implica a
las funciones ejecutivas y a la memoria de trabajo de forma similar a la que se aprecia en adultos con
daños en el lóbulo frontal, lo que sugiere una disfunción de la corteza frontal y/o de las regiones
relacionadas funcionalmente con ésta en las alteraciones neuropsicológicas subyacentes al TDAH. La
evaluación de dicho modelo se ha tratado de llevar a cabo mediante estudios de neuroimagen, tanto
estructurales como funcionales. Debe no obstante recalcarse que, debido a su precio y al hecho de que
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son pruebas invasivas, las muestras utilizadas han sido habitualmente pequeñas, y en ocasiones
sesgadas (p. ej., en pacientes ingresados), por lo que su representatividad y poder estadístico son
cuestionables.
La mayor parte de los estudios estructurales (bien con tomografía axial computerizada, bien con
resonancia magnética nuclear), encuentran alguna evidencia de anomalías estructurales cerebrales en
los pacientes estudiados, en la corteza frontal derecha(44, 45) y en los ganglios basales, lo que apoya la
idea de un síndrome fronto-subcortical. La mayoría de los estudios funcionales (PET, SPECT y RM
funcional) realizados encuentran igualmente disfunciones en el metabolismo o en el flujo cerebral de
dichas áreas en estos pacientes7.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los niños con déficit de atención presentan dos clases de síntomas: inatención y una combinación de
hiperactividad e impulsividad. La asociación americana de psiquiatría en su manual de diagnostico y
estadísticas de las enfermedades mentales en su cuarta edición: DSM -IV ha definido que el niño debe
presentar 6 o más de los siguientes síntomas, al menos durante 6 meses, en un grado
significativamente mucho mayor de lo que presentan los niños de su edad y causar dificultades en más
de dos ambientes, además generar impacto significativo en el aspecto social, académico u ocupacional.
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INATENCIÓN:
· A menudo no logra fijar su atención en los detalles o comete errores por descuido en su trabajo
escolar (trabajo u otras actividades)
· A menudo tiene dificultades para sostener la atención en tareas o actividades de juego.
· A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
· A menudo no sigue las instrucciones de principio a fin y no logra terminar el trabajo escolar, las
tareas domésticas o los deberes del trabajo.
· A menudo tiene dificultades para organizar las tareas y actividades.
· A menudo evita, le disgusta o está reacio a participar en tareas que requieran esfuerzo mental
sostenido.
· A menudo pierde cosas necesarias para las tareas o actividades.
· A menudo se distrae fácilmente por estímulos externos.
· A menudo es olvidadizo en las actividades diarias.
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HIPERACTIVIDAD -IMPULSIVIDAD:
· A menudo mueve continuamente las manos o los pies o se retuerce en su asiento.
· A menudo se levanta del asiento en el aula o en otras situaciones en las cuales se espera que
permanezca sentado.
· A menudo corretea o se trepa excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.
· A menudo tiene dificultad para jugar o participar calmadamente en actividades en su tiempo
libre.
· A menudo está en marcha o a menudo actúa como si estuviera empujado por un motor.
· A menudo habla excesivamente.
· A menudo contesta abruptamente antes de que las preguntas se hayan terminado.
· A menudo tiene dificultades para esperar su turno.
· A menudo interrumpe o es entrometido con otros. 9
Los sujetos afectos de este trastorno pueden no prestar atención suficiente a los detalles, el trabajo
suele ser sucio y descuidado y realizado sin reflexión. A menudo parecen tener la mente en otro lugar,
como si no escucharan o no oyeran lo que se está diciendo, a menudo no siguen instrucciones ni
órdenes, y no llegan a completar tareas escolares, encargos u otros deberes. Para establecer este
diagnóstico, la incapacidad para completar tareas sólo debe tenerse en cuenta si se debe a problemas
de atención y no a otras posibles razones (p. ej., incapacidad para comprender instrucciones). Las tareas
que exigen un esfuerzo mental sostenido son experimentadas como desagradables y sensiblemente
aversivas.
En consecuencia, estos sujetos evitan o experimentan un fuerte disgusto hacia actividades que exigen
una dedicación personal y un esfuerzo mental sostenidos o que implican exigencias organizativas o una
notable concentración (p. ej., tareas domésticas o tareas de papel y lápiz) Esta evitación debe estar
causada por las deficiencias del sujeto relativas a la atención y no por una actitud negativista primaria,
aunque también puede existir un negativismo secundario.
Los sujetos que sufren este trastorno se distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes e
interrumpen frecuentemente las tareas que están realizando para atender a ruidos o hechos triviales
que usualmente son ignorados sin problemas por los demás (p. ej., el ruido de un automóvil, una
conversación lejana); Suelen ser olvidadizos en lo que concierne a actividades cotidianas (p. ej., olvidan
citas, olvidan llevarse el bocadillo). En situaciones sociales, los déficits de atención pueden expresarse
por cambios frecuentes en la conversación, no escuchar a los demás, no atender las conversaciones y no
seguir los detalles o normas de juegos o actividades.
La hiperactividad puede variar en función de la edad y el nivel de desarrollo del sujeto; el diagnóstico
debe establecerse con cautela en niños pequeños. Los niños pequeños y preescolares con este trastorno
difieren de los niños pequeños normalmente activos por estar constantemente en marcha y tocarlo
todo; se precipitan a cualquier sitio, salen de casa antes de ponerse el abrigo, se suben o saltan sobre un
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mueble, corren por toda la casa y experimentan dificultades para participar en actividades sedentarias
de grupo en las clases preescolares (p. ej., para escuchar un cuento).
Los niños de edad escolar despliegan comportamientos similares, pero usualmente con menos
frecuencia que los más pequeños. Tienen dificultades para permanecer sentados, se levantan a menudo,
se retuercen en el asiento o permanecen sentados en su borde. Trajinan objetos, dan palmadas y
mueven sus pies o piernas excesivamente. A menudo se levantan de la mesa durante las comidas,
mientras miran la televisión o durante la realización de tareas escolares. Hablan en exceso y producen
demasiado ruido durante actividades tranquilas.
En los adolescentes y adultos, los síntomas de hiperactividad adoptan la forma de sentimientos de
inquietud y dificultades para dedicarse a actividades sedentarias tranquilas. La impulsividad se
manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas, dar respuestas precipitadas antes de que
las preguntas hayan sido completadas, dificultad para esperar un turno, e interrumpir o interferir
frecuentemente a otros hasta el punto de provocar problemas en situaciones sociales, académicas o
laborales. Los sujetos afectos de este trastorno típicamente hacen comentarios fuera de lugar, no
atienden las normas que se les dan, inician conversaciones en momentos inadecuados, interrumpen a
los demás excesivamente, se inmiscuyen en los asuntos de los demás, se apropian objetos de otros,
tocan cosas que no debieran, hacen payasadas. Las manifestaciones comportamentales suelen
producirse en múltiples contextos, que incluyen el hogar, la escuela, el trabajo y las situaciones sociales.
Es muy poco frecuente que un sujeto despliegue el mismo nivel de disfunción en todas partes o
permanentemente en una misma situación. Habitualmente, los síntomas empeoran en las situaciones
que exigen una atención o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad
intrínsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos, o
trabajar en tareas monótonas o repetitivas).
Los signos del trastorno pueden ser mínimos o nulos cuando la persona en cuestión se halla bajo un
control muy estricto, en una situación nueva, dedicada a actividades especialmente interesantes, en una
situación de relación personal de uno a uno (p. ej., en el despacho del clínico) o mientras experimenta
gratificaciones frecuentes por el comportamiento adecuado. Los síntomas tienden a producirse con más
frecuencia en situaciones de grupo (p. ej., en grupos de juego, clases o ambientes laborales). Por
consiguiente, el clínico debe investigar el comportamiento del sujeto en distintas circunstancias dentro
de cada situación.
Usualmente los síntomas se comienzan a notar entre las edades de 3 a 5 aunque la edad de inicio
puede variar ampliamente ya que algunos niños los demuestran en la niñez tardía o aun en la
adolescencia temprana. Sin embargo, bastantes sujetos son diagnosticados habiendo estado presentes
los síntomas durante varios años.
Es importante tener en cuenta que el trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un
trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explica mejor por
la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad,
trastorno disociativo o trastorno de la personalidad).
El TDHA tiene una distribución mundial estimándose que el 9,5 % de la población infantil mundial
presenta el problema. Los niños tienen mas probabilidad que las niñas de presentar el problema en
una proporción de 9 niños por una niña posiblemente porque los niños son genéticamente más
susceptibles que las niñas de tener desordenes del sistema nervioso.10
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DIAGNÓSTICO:
LABORATORIO:
En todo niño con diagnóstico de TDAH es preciso tomar en consideración problemas médicos que
pueden estar relacionados con dicho trastorno, ya sea como causa subyacente o como diagnóstico
diferencial. Por ello se debe llevar a cabo una completa historia médica orientada al TDAH, un examen
físico y, en algunos pocos casos concretos, pruebas complementarias. En la valoración del TDAH no está
indicada ninguna prueba complementaria, excepto en el caso de sospechar alguna entidad específica,
tal como se expone a continuación.11
CAUSAS MÉDICAS DE TDAH
1. Patología prenatal
a. Madre fumadora
b. Consumo de alcohol durante la gestación
c. Retraso de crecimiento intrauterino
d. Infección intrauterina
2. Patología perinatal
3. Enfermedad crónica sistémica
4. Patología infecciosa del sistema nervioso
5. Encefalopatía postraumática
6. Epilepsia
7. Trastornos neurocutáneos
8. Trastornos genéticos
a. Síndrome X frágil
b. Síndrome velocardio facial
c. Síndrome de Turner
d. 47 XXX
e. 48 XXXX
f. Síndrome de Klinefelter
g. 47 XYY
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h. 48 XXYY
9. Trastornos degenerativos del SNC
10. Desnutrición grave
11. Intoxicación crónica por plomo
12. Resistencia a la hormona tiroidea
13. Trastorno del sueño
14. Trastorno de Tourette/tics
15. Efectos secundarios de fármacos
APORTACIONES DEL EEG EN EL TDAH
En niños afectos de TDAH se describe de forma unánime la existencia de anomalías EEG, de las cuales las
más comúnmente encontradas son un enlentecimiento difuso o intermitente, de la actividad eléctrica
cerebral fuera de los límites de la normalidad para la edad cronológica en 30-60% de los casos. Otras
anomalías descritas son las ondas lentas posteriores y en un menor grado las actividades epileptiformes.
Hasta el momento actual no se ha encontrado un patrón electroencefalográfico específico para el TDAH;
ya que el trazado puede ser normal o presentar cierto grado de inmadurez eléctrica por la presencia de
una mayor densidad de ondas lentas. El EEG no debe ser de uso indiscriminado, sino para ciertos
diagnósticos diferenciales en ciertos casos; ya que puede condicionar ciertas actitudes terapéuticas por
una inadecuada interpretación de los fenómenos bioeléctricos.
UTILIDAD DEL EEG CUANTIFICADO Y MAPPING EN EL TDAH
En el caso de los niños con TDAH se han hecho estudios de análisis espectral antes y después del
tratamiento con Metilfenidato; habiéndose demostrado una mejor respuesta clínica en pacientes con
respuesta electroencefalográfica (sustitución de frecuencias lentas por ondas rápidas o beta). Así pues,
podría predecirse antes de la instauración protocolizada del tratamiento, la respuesta clínica a largo
plazo al Metilfenidato en función de la evolución del EEG sin y con el medicamento. También se ha
valorado la mejoría del espectro EEG con el tratamiento académico del déficit de atención.
En algunos niños con TDAH los síntomas se provocan por ciertas comidas, tales como azúcar de
remolacha, colorantes, trigo, leche de vaca, plátano, huevos, cítricos, cacao, vaca, cerdo y nueces, y
parece que esta provocación puede acompañarse de cambios en la actividad eléctrica local detectables
por cartografía cerebral (cambios significativos en la frecuencia beta 1 en los canales frontotemporales).
Estos cambios en la actividad eléctrica provocados por el consumo de ciertos alimentos
pueden resultar de una interacción alterada del SNC con el Sistema Gastrointestinal, ambos sistemas
comparten neurotransmisores y receptores y constituyen un circuito integrado.
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UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS POLIGRÁFICOS EN EL TDAH
En cuanto a la utilidad de estos estudios en niños con TDAH, a estos estudios se les pretende conferir
una categoría de marcador biológico para el proceso de maduración del SNC, pero no han demostrado
tampoco datos definitivos, insistiéndose en el interés para el diagnóstico de niños de riesgo.
No obstante, existen estudios recientes que aportan hallazgos sobre la estructura del sueño en estos
niños, su relación con los movimientos periódicos durante el sueño, el menor umbral auditivo para el
despertar en estos niños etc.
Así pues Busby y colaboradores refieren que la estructura de sueño de los paciente hipercinéticos no
está muy alterada; habiéndose objetivado como hallazgo estadísticamente significativo el alargamiento
de la latencia del primer REM s.v. (p<0,05) y la mayor cantidad absoluta y relativa de tiempo en
movimiento. También han demostrado la existencia de un umbral auditivo de alertamiento más bajo en
los niños con TDAH no medicados durante la fase 2 de sueño, lo que implica una mayor facilidad para
ser despertados por un ruido.
Picchieti y col. encontraron una mayor prevalencia de movimientos periódicos de los miembros durante
el sueño en niños con TDAH con relación a niños sanos; apareciendo en un 85 % de los pacientes
hiperkinéticos, de los cuales el 62 % tenían más de 5 movimientos/ hora de sueño y el 23 % restante
más de 20 movimientos / hora de sueño. Muchos de los movimientos periódicos se asociaron con
alertamientos, con un tiempo total de sueño menor que los niños control, con un alargamiento de la
latencia de sueño (superior a los 30 minutos) y problemas en el mantenimiento del sueño. En los niños
con TDAH existe un mayor porcentaje de antecedentes familiares de síndrome de mioclono nocturno
(S.M.N.) y síndrome de piernas inquietas. Los movimientos periódicos pueden provocar los síntomas de
TDAH a través de los mecanismos de interrupción del sueño. Explicaciones alternativas para la
asociación del TDAH y SMN son que están genéticamente ligados, que comparten un déficit
dopaminérgico o ambos. Así en casos en los que se refiera mala calidad de sueño, así como inquietud y
movimientos durante la noche, sería muy conveniente la realización de un estudio poligráfico de sueño
nocturno con el fin de confirmar la presencia o no de un SMN y poder dar el tratamiento adecuado.12
UTILIDAD DE LOS POTENCIALES EVOCADOS EN EL TDAH
Los potenciales evocados representan las respuestas eléctricas mensurables inducidas por estímulos
externos aplicados en los órganos de los sentidos o en nervios periféricos; registrados a través de
electrodos de superficie en cuero cabelludo por métodos de promediación. Los de mayor utilidad son
los Potenciales Evocados Visuales (PEV), especialmente los obtenidos con pattern; los Potenciales
Evocados Auditivos de Tronco (PEAT) y los Potenciales Evocados Somatosensoriales de latencia corta. En
el caso que nos ocupa los utilizados han sido los potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT). En
niños afectos de TDAH se han encontrado alteraciones en los PEAT que consisten en incrementos
significativos en las latencias de las ondas III y V; asimismo los tiempos de transmisión de tallo
mostraron incrementos de las ondas I a la III en niñas y de la I a la V en niños, en comparación con niños
normales. Estos hallazgos sugieren la existencia de una conducción asimétrica de los estímulos en el
tallo que puede repercutir en el curso del trastorno.
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UTILIDAD DE LOS POTENCIALES COGNITIVOS EN EL TDAH
En niños con TDAH se han descrito anomalías en la amplitud, alargamiento de latencia de la P300 o
ambas, probablemente por un retraso de la maduración en estos niños de los procesos de expectación,
atención selectiva y elaboración sensorial de los estímulos auditivos que mejorarían con la medicación
(MF). También se han descrito las modificaciones tras la administración de Metilfenidato. La
administración aguda de MF produce cambios en la P300 que mejoran su latencia, amplitud y
distribución topográfica. Es conveniente estudiar la latencia y amplitud en cada electrodo de la línea
media (Fz, Cz y Pz) para confirmar o descartar, en una serie elevada de niños, la hipótesis de la
frontalización de la respuesta y su regreso a una centralización tras la administración de MF. Se ha visto
que niños que no responden al tratamiento, tampoco mostraron cambios en los parámetros de la P300.
Así los potenciales evocados cognitivos pueden tener una gran utilidad clínica en la predicción de la
respuesta a psicoestimulantes, especialmente al MF, pudiendo utilizarse como test predictivo previo a la
introducción a largo plazo de medicación.13
PRUEBAS NEUROPSICOLOGICAS
En pediatra las pruebas neuropsiquiatrícas tienen acceso a la gran mayoría de la población infantil; esto
hace que sea una de las personas más importantes para participar en la detección precoz de los
problemas del comportamiento y desarrollo.14
Por tratarse de una función compleja, el trabajo de cada una de sus operaciones dependerá de factores
múltiples, tales como la naturaleza de la tarea cognoscitiva, el entrenamiento académico, la ocupación,
las destrezas automatizadas, las demandas de otras tareas simultáneas o secuenciales y la guía
cognoscitiva principal de la tarea.
También tendremos la exploración de las capacidades funcionales referidas al sistema prefrontal
incluye necesariamente el estudio de las funciones ejecutivas. Éstas son un conjunto de habilidades
cognitivas necesarias para realizar tareas como la planificación secuencial de actividades, la
programación, la corrección de acuerdo con un plan, la anticipación de eventos, la autorregulación a
través de los mecanismos de monitorización antes, durante y tras la función, la flexibilidad cognitiva y la
ponderación del tiempo y el espacio, entre otros.15
El período más importante de desarrollo de la función ejecutiva ocurre entre los seis y los ocho años. En
este lapso los niños adquieren la capacidad de autorregular sus comportamientos y conductas, pueden
fijarse metas y anticiparse a los eventos, sin depender de las instrucciones externas, aunque cierto
grado de descontrol e impulsividad aún está presente. Esta capacidad cognoscitiva está claramente
ligada al desarrollo de la función reguladora del lenguaje (lenguaje interior) y a la aparición del nivel de
las operaciones lógicas formales y a la maduración de las zonas prefrontales del cerebro, lo cual ocurre
tardíamente en el proceso de desarrollo infantil.
La función ejecutiva puede ser evaluada desde tres perspectivas diferentes y con diferentes objetivos:
· Evaluación clínica cualitativa.
· Evaluación clínica o investigación cuantitativa.
· Evaluación experimental.
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También tenemos la escala de valoración de los trastornos comportamentales:
Que el primer paso para la valoración debe ser siempre una correcta valoración comportamental y una
exploración neurológica completa. Esta valoración comportamental la vamos a poder realizar las
escalas que hemos referido. En la práctica, el cuestionario que con mayor frecuencia empleamos es la
escala de Conners abreviada para padres y profesores.
Escala escolar de Conners-revisada (EEC-R). N=nada (0), P=poco (1), B=bastante (2), M=mucho (3); ítems
de hiperactividad: cuestiones 1,3,5,13y17. Ítems de déficit de atención: cuestiones 2,4,7,8y19. Ítems de
trastorno de conducta: cuestiones restantes.16
COMORBILIDADES
1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
Los principales trastornos de ansiedad se reflejan en la Tabla 1. De todos ellos, los que se han mostrado
más prevalentes en el TDAH son la ansiedad de separación, el trastorno de angustia, el trastorno
obsesivo-compulsivo y la ansiedad generalizada.
Las investigaciones epidemiológicas ha puesto en evidencia que, aproximadamente el 25% de los niños
con TDAH presentan un trastorno de ansiedad, en tanto que la prevalencia en la población general se
encuentra entre el 5 y el 15% (Biederman y cols, 1991). Este dato epidemiológico nos obliga a que en
todo niño con TDAH deba ser contemplada la posibilidad de que sufra un trastorno de ansiedad. A pesar
de la frecuente asociación entre ambos, no se ha encontrado ningún vínculo etiopatogénico específico.
Lo que sí parece recomendable es considerar esta comorbilidad, de forma más detenida, cuando nos
encontramos con familias en donde existe una mayor agregación de trastornos por ansiedad y/o
trastornos afectivo (Jensen y cols, 1993).
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Universidad de Manizales. X Semestre. Rotación Psiquiatría. Septiembre 2008.
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La ansiedad que presentan los niños con TDAH reviste una serie de características semiológicas
específicas. Vemos que manifiestan una preocupación particularmente excesiva por el fracaso y
anticipaciones ansiosas por los acontecimientos futuros. Son niños que necesitan ser tranquilizados,
muy miedosos y suelen sufrir alteraciones psicosomáticas de forma frecuente (cefaleas, molestias
abdominales etc..). En definitiva son niños más suspicaces y sensibles en las relaciones personales y
familiares. En lo que respecta a la semiología del TDAH, algunos autores refieren que son niños menos
hiperactivos e inatentos, aunque no existe un cuerdo generalizado al respecto.
Cuando evaluamos las características diferenciales entre aquellos niños con TDAH sin comorbilidad
ansiosa y aquellos que la padecen, nos encontramos que, estos últimos, Presentan un mayor número de
acontecimientos vitales, más baja autoestima y peor rendimiento escolar y social. En cuanto al
funcionamiento cognitivo, los que presentan la comorbilidad suelen tener una mayor alteración en las
pruebas de adicción de series y en tareas complejas de memoria, aunque un mejor rendimiento en el
CPT y las técnicas de interrupción de la señal. Por tanto, una mayor alteración en la memoria de trabajo,
aunque un mejor rendimiento en los tiempos de reacción (Schachar y cols, 1993).
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
• Ansiedad de separación.
• Trastorno de angustia.
• Agorafobia
• Fobias específicas.
• Fobia social.
• TOC.
• Trastorno por estrés postraumático.
• Trastorno por estrés agudo.
• Trastorno de ansiedad generalizada.
Igualmente, parece que la presencia de un trastorno de ansiedad actuaría como un factor de protección
frente a los problemas de conducta. Los padres, por el contrario, describen más problemas escolares,
una incidencia mayor de antecedentes obstétrico-perinatales, así como la existencia de un mayor estrés
intrafamiliar: la tasa de divorcios y separaciones es más frecuente en los niños con comorbilidad ansiosa.
A modo de recomendaciones generales, aconsejamos tener en cuenta el alto índice de comorbilidad,
recabar una exhaustiva información evolutiva y familiar, obtener la información tanto de la familia y del
niño como de los profesores. Se ha evidenciado que los profesores son buenos informadores sobre la
semiología TDAH, aunque los niños informan mejor acerca de los síntomas ansiosos. Cuando tratamos la
ansiedad mejora el rendimiento académico, de aquí la importancia de tener presente su posible
existencia, única forma de tratarla precozmente.
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2. TRASTORNOS AFECTIVOS.
Existe la evidencia científica de que el trastorno depresivo mayor es más prevalente en niños con TDAH
que en la población general, aunque las tasas encontradas en los distintos estudios epidemiológicos son
muy amplias, lo que demuestra las dificultades diagnósticas que conlleva esta comorbilidad. Para
Biederman y cols (1991) la prevalencia se encontraría entre el 15 y el 75%. De otra parte, lo que parece
estar fuera de toda discusión es que la necesidad de detectar una posible comorbilidad es sumamente
importante ya que ésta tendría implicaciones sobre la implementación del tratamiento (State y cols,
2004) y medidas preventivas debido a que algunos pueden desarrollar trastornos paidopsiquiátricos más
graves (Weinberg y cols, 1989).
Respecto a la etiopatogenia, se planteó si los trastornos depresivos eran reactivos al TDAH o, por el
contrario, presentaban un sustrato vulnerable particular. Hoy se admite que los niños con Trastorno por
Déficit de Atención (TDA) son más vulnerables frente a los trastornos afectivos que los niños con TDAH
combinado, que el riesgo de padecer esta comorbilidad es el mismo en familias en donde se co-agrega
el TDAH y los trastornos afectivos que en las que no se coagrega, que, para la mayoría de los
investigadores, el TDAH y los trastornos depresivos compartirían factores de riesgo, aunque la expresión
fenotípica sería diferente (Biederman y cols, 1991). De otra parte, algunos estudios longitudinales
parecen indicar que la semiología depresiva en los niños con TDAH no es reactiva al trastorno, sino que
es independiente de las consecuencias negativas sobre la autoestima derivadas del TDAH. Igualmente, la
presencia de un trastorno depresivo comporta un mayor riesgo para otros trastornos paidopsiquiátricos,
para el trastorno disocial y de ansiedad, así como un peor rendimiento académico.
Sin embargo, la comorbilidad afectiva que más controversias está generando es la ciclotimia y/o la
hipomanía, no solo como posible comorbilidad, sino también por la posibilidad de cometer errores de
diagnóstico diferencial con el TDAH. El lector comprenderá fácilmente esta inquietud si observa la
relación de síntomas que configuran la hipomanía según la CIE -10:
SÍNTOMAS DE LA HIPOMANÍA (CIE -10).
· Irritabilidad.
· Tres o más de los síntomas siguientes:
· Aumento de la actividad o agitación.
· Aumento del deseo de hablar.
· Dificultades en la concentración.
· Reducción de las necesidades de sueño.
· Aumento de la energía sexual.
· Conductas temerarias o irresponsables.
· Aumento de la sociabilidad o familiaridad excesiva.
El trastorno no responde a los criterios de manía o bipolar…
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Sin embargo, existen algunos indicadores que podemos utilizar como criterios de diagnóstico diferencial
y que exponemos en la Tabla 3. El Investigador que más defiende la comorbilidad trastorno
bipolar/hipertimia y TDAH es Biederman y cols (2004), situando su prevalencia entre el 17-19%. Por el
contrario, hay investigadores como Meyer y cols (2004) que plantean la posibilidad de que puedan
existir dos tipos de errores: el diagnóstico de manía en el TDAH o de éste en la manía. Para la mayoría
esta comorbilidad tal alta no corresponderá a la realidad clínica.
Lo que si parece cierto es que cuando existe realmente esta comorbilidad, la respuesta al tratamiento es
peor, tanto para el control farmacológico del TDAH como el de la semiología afectiva.
3. TRASTORNOS DE CONDUCTA.
En un sentido amplio, las conductas disruptivas parecen consustanciales con el TDAH.
Precisamente, esto da lugar a que se puedan cometer tantos “falsos positivos” a la hora de emitir el
diagnóstico de trastorno de conducta comórbido en los pacientes con TDAH. Pudiera parecer una
discusión teórica sin repercusiones en la práctica, pero conlleva una responsabilidad muy importante, en
tanto en cuento la presencia de un trastorno de conducta es de una relevancia determinante a la hora
de la implementación del tratamiento. Hay dos formas paradigmáticas de definir lo que entendemos
como trastornos de conducta: el paradigma categorial y el dimensional. El primero predomina en la
literatura clínica, la segunda se utiliza más en el ámbito de la intervención. Las categorías se imponen en
la investigación en la medida que la facilita, especialmente, el campo de la investigación farmacológica.
Sin embargo, la posición dimensional responde más a la realidad y se utilizan prioritariamente en la
intervención psicoterapéutica.
Otro aspecto que consideramos determinante para entender la comorbilidad TDAH y trastorno de
conducta (TC) es la presencia, o no, de agresividad. Parece que su presencia es fundamental como
indicador de riesgo en la presentación prospectiva de los trastornos de conducta.
CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA. DIFERENCIAS DSM-IV-TR Y CIE-
10.
El DSM-IV-TR contempla dos categorías diagnósticas:
El Trastorno Disocial (TD) y el Trastorno Negativista Desafiante (TND). Por el contrario, la CIE-10
presenta una clasificación más ecológica en la medida que sitúa los problemas conductuales, según el
contexto en el que se presenta: Trastorno Disocial limitado al contexto familiar, el Trastorno Disocial en
niños no socializados, el Trastorno Disocial en niños socializados, el Trastorno Disocial Desafiante y dos
categorías “cajón de sastre” en donde se incluyen los casos que no cumplen los criterios diagnósticos de
las anteriores.
Las diferencias entre ambas clasificaciones son notorias: La CIE-10 insiste más en los aspectos de
socialización, siendo el Trastorno Negativista Desafiante una subcategoría.
Igualmente, presenta una categoría mixta, cada vez más apoyada por los resultados de la genética
molecular: el Síndrome Hipercinético Disocial. No presenta diferencias entre niños y niñas.
El TND se caracteriza por la conducta negativista, hostil y desafiante que dure al menos cinco meses y
que llega a producir un deterioro significativo en la vida social, académica o laboral de paciente. El TC
implica una duración mínima de 12 meses, la agresión física a personas o animales, destrucción de la
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propiedad, fraudulencia o robo, violación grave de las normas que originen un deterioro importante en
la vida social, académica o laboral.
TDAH Y TRASTORNOS DE CONDUCTA.
La prevalencia de la comorbilidad TDAH y trastornos de conducta son variable y depende del trastorno
que consideremos. Así, para Dalsgaard y cols – 2002, la comorbilidad TND y TDAH sería del 36% y para el
TDAH y TC del 16,3%. Estos índices de prevalencia no son aceptados por otros investigadores basándose
en el hecho de que la mayoría de los estudios epidemiológicos proceden de pacientes atendidos en los
servicios de psiquiatría – casos más graves – en contraste con lo que sucede en las consultas de
pediatría en donde los porcentajes son menores. Igualmente, se han detectado sesgos ligados al tipo de
informador: padres y/ profesores.
Brown y cols (2003) se plantean algunos interrogantes respecto a la relación entre los trastornos de
conducta y el TDAH:
- ¿Son expresiones distintas de un mismo trastorno?
- ¿Por qué la comorbilidad es tan frecuente?
- ¿Modifica el pronóstico del TDAH la presencia de los TC?
- ¿Se trata de subtipos distintos?
- ¿Son expresiones distintas de un mismo trastorno?
Contrariamente a lo que afirman algunos estudios factoriales, hoy se cree que los niños con TDAH y sin
TC presentan síntomas diferentes. La comorbilidad, no solo da lugar a síntomas diferentes, reuniendo
los síntomas propios de cada trastorno, sino que además por su evolución, respuesta al tratamiento e,
incluso, por sus características neurobiológicas, se trataría de trastornos diferentes.
¿POR QUÉ LA COMORBILIDAD ES TAN FRECUENTE?
Una de los argumentos que se han utilizado es que uno podría ser el antecedente evolutivo del otro.
Aunque esto no está demostrado, sí que sabemos que el TC comórbido al TDAH presentará conductas
agresivas precozmente, así como que el TDAH con agresividad presenta un riesgo significativamente
mayor para desarrollar en el futuro un trastorno de conducta. De otra parte se ha relacionado la
gravedad de la impulsividad con una mayor probabilidad de presentar un trastorno de conducta.
En un estudio longitudinal, Mannuzza y cols (2004) pone en evidencia que, si bien el TND en la infancia
no predice el TD en la adolescencia, por el contrario, el TDAH puede ser predictor de un TC en la
adolescencia o de trastornos de personalidad en la vida adulta. Para Barkley y cols (2004) el TDAH no
tratado presentaría un riesgo elevado de un futuro TD y de consumo de drogas, incrementándose aún
más este riesgo cuando coincide la comorbilidad TDAH y TC.
Desde una perspectiva más psicosocial, Buró y cols (2003) estudiaron la interacción entre la
conflictividad familiar y el peso de la genética en la presentación de trastornos de conducta en el TDAH.
Estos investigadores llegan a la conclusión de que la conflictividad aumenta el riesgo de comorbilidad,
aunque ésta se encuentra mediada tanto por los factores genéticos como ambientales. Aunque son
rotundos en afirmar que en la presentación del los TC en el TDAH, los factores ambientales son
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determinantes. De hecho, se asocian fundamentalmente al los TC y no al TDAH, la psicopatología
paterna, el nivel socioeconómico bajo, la conflictividad familiar y el maltrato físico y/o psíquico.
- ¿MODIFICA EL PRONÓSTICO DEL TDAH LA PRESENCIA DE LOS TC?
De lo visto anteriormente, no cabe la más mínima duda que la presencia de un trastorno de conducta
comórbido incrementa el riesgo de una mala evolución del TDAH. Aunque de otra parte, cada vez
conocemos mejor cuales son los factores que intervienen en su presentación, facilitándonos, por tanto,
la posibilidad de implementar programas preventivos eficaces.
- ¿SE TRATA DE SUBTIPOS DISTINTOS?
Existen investigaciones psicosociales, neurobiológicas y neurofisiológicas que apoyan a hipótesis de la
presentación comórbida de un TDAH y un TC conformarían un subtipo, una entidad diferenciada.
Entre los hallazgos psicosociales se citan aquellos que han demostrado una gran agregación familiar, la
peor evolución, así como la mayor agregación familiar de trastornos afectivos, ansiedad y TC en las
familias de niños con comorbilidad. Entre los neurobiológicos se citan aquellos que parecen demostrar
un mecanismo neurobiológico diferente en la hiperactividad del niños con TDAH que en los que
presentan comorbilidad, los niños con TDAH y TC presentarían niveles más bajos de ácido homovalínico
y dopamina-ß-hidrosilasa (Van Goozen y cols. – 2000), niveles más bajos del 5-hidroxi- Indolacético, una
mayor respuesta de la prolactina a la fenfluramina e índices mediados por el cortisol significativamente
más bajos (Serra-Pinheiro y cols. – 2004) Como aspectos neurofisiológicos diferenciales se han
propuesto que los niños con comorbilidad presentarían anomalías diferentes en el EEG, así como
mayores anomalías en los potenciales evocados (Serra-Pinheiro y cols. – 2004).
Por tanto, la presencia de trastornos de conducta va a tener un peso muy importante en el riesgo de
presentar evolutivamente otros problemas. De hecho la presencia, o no, de esta comorbilidad, según
estudios longitudinales, produce un aumento de la criminalidad en la adolescencia en un 21% frente al
1%. De aquí la necesidad de considerar seriamente la presencia de problemas de conducta comórbidos.
4. TDAH Y SEMIOLOGÍA DEL ESPECTRO AUTISTA.
La presencia de esta comorbilidad puede ser considerada en dos direcciones: a) evaluando la presencia
de síntomas propios del TDAH en los Trastornos del Espectro Autista (TEA) , o b) la presencia de
síntomas propios de los TEA en el TDAH.
SÍNTOMAS DEL TDAH EN LOS TEA.
Para Goldstein (2004), el 26% de los niños con TEA presentan síntomas del TDAH combinado, un 33%
serían síntomas del TDAH tipo inatento, frente al 41 % de los niños con TEA que no presentarían
comorbilidad.
Si estos hallazgos clínicos son replicados por otros autores, Goldstein recomienda que en futuras
revisiones del DSM se contemple esta comorbilidad, aspecto que no se incluye en la actualidad.
Síntomas de los TEA en el TDAH: El DAMP ( Disorder of Attention, Motor Control and Perception)
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Existen una serie de trastornos que resulta difícil encuadrarlos semiológicamente. El DAMP (Gillberg,
2003), en una entidad fácilmente confundible con el Trastorno del Desarrollo no Verbal: la descripción
del primero se formula en Europa, en tanto que la del segundo se realiza en EEUU. Sus puntos de
coincidencia son más que los que los diferencia.
Para su diagnóstico es necesario que se cumplan los criterios diagnósticos exigidos por el
DSM-IV para el TDAH, los criterios para el trastorno de desarrollo motor del mismo manual, al mismo
tiempo que los síntomas motores no puedan ser explicados por una parálisis cerebral.
Los déficits cognitivos no pueden ser la consecuencia de un retraso mental y el fenotipo conductual no
se explica mejor por otras patologías como pudieran ser un autismo, o trastorno depresivo grave.
Clark y cols (1999) realizan una investigación que ha sido paradigmática para precisar los límites clínicos
del DAMP. Estudia a 49 niños con este diagnóstico a los que evalúa con la ADHD Rating Scale y el Autism
Criteria Checklist. Estos investigadores encuentran que el 50% de los niños con DAMP presentan
síntomas autistas, la comorbilidad de trastornos de conducta es del 63,6% y las dificultades en la
relación social están presentes en el 22% de los casos.
Estos hallazgos apoyan la hipótesis de una posible relación entre el TDAH, el DAMP y el Síndrome de
Asperger.
5. TDAH, TICS Y SÍNDROME DE GILLES DE AL TOURETTE.
El 49-83% de los niños con Gilles de la Tourette presenta comórbidamente un TDAH, así como alrededor
del 50% de los niños con TDAH van a presentar tics transitorios o crónicos o presentan antecedentes
familiares de tics. Por tanto, hablamos de una comorbilidad no desdeñable. Se estima que la presencia
de un Gilles de la Tourrete es ocho veces más frecuente en niños con TDAH. Esta circunstancia ha dado
lugar a que algunos autores sostengan que ambos trastornos sería una expresión fenotípica distinta de
una misma alteración genética, aunque esto no es apoyado de forma unánime (Comings, 1995). Spencer
y cols (1998) estudiaron a 79 casos que padecían ambos trastornos, 563 casos con TDAH aislado, 212
derivados por otros motivos psiquiátricos y 140 controles. Llegan a las conclusiones siguientes:
- Los trastornos específicamente asociados al Gilles de la Tourette fueron el trastorno obsesivocompulsivo
y las fobias.
- No hay diferencias entre los pacientes con Gilles de la Tourette y los que presentan TDAH en lo que
respecta a los trastornos afectivos, los trastornos de conducta, los trastornos de ansiedad, las
alteraciones cognitivas, escolares o sociales.
- En el grupo que presentó comorbilidad TDAH y Gilles de la Tourette, se presentaron otros trastornos
paidopsiquiátricos y el funcionamiento psicosocial se encontraba más alterado. Por ello, la asociación de
un TDAH y un Gilles de la Tourette comporta un mayor riesgo para otros problemas psicológicos y
conductuales.
- Las crisis de pérdida de control y de cólera, igualmente son más frecuentes cuando existe
comorbilidad.
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TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE ESCOLAR.
A pesar de que el fracaso escolar es algo muy frecuente en el niño con TDAH, siempre se ha relacionado
con las alteraciones conductuales y/o con déficit de atención. Sin embargo, hoy sabemos que en estos
niños existe una alta comorbilidad de lo que se ha denominado trastornos específicos del desarrollo. A
saber, los trastornos de la lecto-escritura (dislexia), los trastornos del cálculo y los trastornos de la
expresión escrita. Nosotros también estudiaremos las alteraciones específicas del desarrollo del
lenguaje ya que es un trastorno específico con alta comorbilidad en los niños con TDAH.
En este apartado abordaremos, en primer lugar, lo que se entiende por trastornos del aprendizaje en el
TDAH. A continuación los describiremos como trastornos comórbidos en donde incluiremos los
trastornos del desarrollo del lenguaje.
DEFINICIÓN DE DE LOS TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE.
En EEUU la definición de trastorno del aprendizaje ha ido evolucionando a lo largo de los años,
presentándose en la actualidad como exclusión. Es decir, se considera que hay un problema del
aprendizaje cuando no coinciden las competencias cognitivas, evaluadas convenientemente, y los
resultados escolares. Por tanto, el fracaso escolar no puede deberse a ningún hándicap, retraso mental
o factores psicosociales.
La Interagency Committee on Learning Disabilities (1987) americana define a los trastornos del
aprendizaje como un término genérico que comprende una gran variedad de trastornos que se
manifestarían por una incapacidad evolutiva en las capacidades del niño para “escuchar, leer, hablar,
escribir, razonar o de realizar cálculos matemáticos”. La etiopatogenia de estos trastornos tendrían una
base disfuncional neuropsicológica.
Los trastornos del aprendizaje no se refieren solo a una cuestión de competencia individual, sino que su
diagnóstico implica la utilización de unos criterios de exclusión (cualquier déficit sensorial, mental,
hándicap motor o cualquier otro trastorno, incluyendo los emocionales, excluyen el diagnóstico). Por
tanto, existen dos planteamientos: aquellos que sostienen una disfunción cerebral – planteamiento
neuropsicológico – y los que lo diagnostican cuando existe una diferencia significativa entre
competencia y resultados escolares. En este último planteamiento se sitúa el DSM-IV.
En definitiva, las entidades denominadas trastornos del aprendizaje pertenecen a un grupo heterogéneo
de problemas que no están universalmente definidos. Nosotros los presentaremos aquí como un déficit
neuropsicológico con bases etiopatogénicas cerebrales cuya coocurrencia con el TDAH es
significativamente frecuente, al margen de aquellas dificultades intrínsecas a los déficits neurocognitivos
propios. Es decir, los derivados del déficit de atención o de la impulsividad cognitiva. De hecho, la
comorbilidad de los trastornos del aprendizaje en el TDAH se estima en el 10-92%, en tanto que en la
población general rondaría entre el 2 y el 5%.
Estas diferencias tan amplias dependen de lo que cada autor entiende por trastorno del aprendizaje,
algo que aún no presenta unanimidad de criterio. Existen tres hipótesis o planteamientos para explicar
la comorbilidad TDAH y trastornos del aprendizaje (Bouvard y cols, 2006):
- La primera pone el énfasis en el déficit de atención y la conducta hiperactiva –impulsiva del niño con
TDAH. Para los defensores de este planteamiento etiopatogénico sería un problema de codificación
debido al déficit de atención sostenida. Los niños hiperactivos, presentan un déficit en las estrategias de
organización y categorización dificultando los procesos de memoria.
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- La segunda hipótesis sostiene que los trastornos del aprendizaje escolar de los niños con TDAH es la
consecuencia de un problema de motivación derivado de sus dificultades atencionales. Los que
sostienen esta hipótesis se basan en el hecho de que el diagnóstico precoz del TDAH no suelen
presentar problemas de aprendizaje, que los niños con trastornos del aprendizaje presentarían una
evolución diferente, así como la ausencia de evidencia científica definitiva que apoye la comorbilidad.
Por último, la existencia de una sinergia entre el TDAH y los trastornos del aprendizaje es un hecho
irrefutable. Existiría una clara bidireccionalidad entre ambos trastornos. Sin embargo, Smart y cols
(1996) sostienen que serían otros problemas, especialmente los conductuales, los que actuaría como
sustrato del bajo rendimiento académico.
CARACTERÍSTICAS COGNITIVAS DIFERENCIALES Y COMUNES ENTRE EL TDAH Y LOS
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE.
Uno de los déficits que más se ha relacionado con las dificultades del aprendizaje en el TDAH son los
referidos a las funciones ejecutivas, entendidas como habilidades en estrategias de planificación, as í
como una inhibición y enlentecimiento en la respuesta. Estos déficits se han relacionado, de otra parte,
con ciertas anomalías cerebrales especialmente frecuentes en niños con TDAH: alteraciones en la
corteza prefrontal derecha, núcleo caudado, globo pálido y núcleo caudado.
Por el contrario, sería más propio de los trastornos del aprendizaje las anomalías en el Procesamiento
fonológico, las asimetrías en el planum temporal y lóbulos temporales. También se han descrito
asimetrías en el área prefrontalAmbos trastornos compartirían los déficits en el procesamiento de la
información, una velocidad reducida en la denominación, déficits en las habilidades motoras y la
percepción temporal - aunque esto no es admitido por todos los investigadores - pequeñas anomalías
cerebelosas y déficit en el control motor (Díaz Atienza, 1991).
TRASTORNOS DE LA LECTO-ESCRITURA (DISLEXIA).
Entendemos como trastorno de la lecto-escritura “un déficit específico y significativo del desarrollo de la
capacidad de leer y del dominio de la ortografía en ausencia de causa orgánica o escolarización
inadecuada que lo justifique” (CIE-10).
Los déficits más importantes que nos encontramos en este trastorno son los referidos a la capacidad de
discriminación y del procesamiento psicosensorial auditivos, tal como queda de manifiesto en los
déficits de recuperación fonológica, las dificultades de recuperación y análisis de los mismos y de las
dificultades en su almacenamiento. Otros problemas encontrados en este trastorno han sido las
dificultades en la denominación rápida, la coincidencia de los trastornos del habla y del desarrollo del
lenguaje, la disortografía y las dificultades en la capacidad de recuperación de datos numéricos. Estas
dificultades se han relacionado con anomalías en los cromosomas 6 y 15.
Se estima que la prevalencia se sitúa entre un 15 y un 30% y los niños que padecen esta comorbilidad
presentarían síntomas de ambos trastornos. Suelen presentar más problemas de atención y
visomotores.
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Hay algunos investigadores que sostienen que el problema primario sería el trastorno de la lectoescritura,
actuando éste como fenocopia del TDAH, en tanto que otros creen que se trataría de un
trastorno autónomo y no de una comorbilidad. En lo que si coinciden la mayoría es que estos niños
presentarían una menor capacidad de liderazgo entre los compañeros, serían más proclives a padecer
trastornos de conducta y sufren un mayor rechazo de sus compañeros.
En cuanto a los problemas con la escritura, lo más frecuente es la disortografía y la disgrafía. Hay que
distinguir varios tipos de disgrafía: La disgrafía disléxica, caracterizada fundamentalmente por la
disortografía, la baja productividad y una mayor fatiga motora durante la escritura, aunque existe una
disgrafía por torpeza motora, en donde el déficit es básicamente motor
TRASTORNO DEL CÁLCULO
La prevalencia del trastorno del cálculo en la población general se estima en un 4% y un 6%, en tanto
que en los niños con TDAH sería de un 10-60%. Parece que los problemas relacionados con el cálculo
podrían deberse a una disfunción en zonas posteriores del hemisferio derecho.
Los déficits que con mayor frecuencia nos encontramos en estos niños se dan en la recuperación
semántica de los números, habilidades en la metodología del cálculo, procesamiento y atención. Sin
embargo, la mayoría de las investigaciones proceden de muestras clínicas lo que matiza la fiabilidad de
los hallazgos encontrados. Lo que sí parece fuera de toda duda es que este problema se presenta más
en los niños con TDA, que existe un déficit en la memoria semántica y en los mecanismos cognitivos de
los procedimientos del cálculo.
TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE.
Aquí también varían ampliamente los índices de prevalencia: entre un 8 y un 90%, lo que indica la falta
de consistencia y homogeneidad de las muestras estudiadas. Por ello nos limitamos a exponer aquello
que parece ser más específico en esta comorbilidad. A saber:
• Producción verbal espontánea excesiva.
• Mala producción y fluidez en tareas que requieran planificación y organización.
• Dificultad en cambiar de tema.
• Problemas de expresión.
• Problemas en la adaptación del lenguaje al auditorio.
Se necesitan ampliar las investigaciones en este campo, ya que, a pesar de su frecuencia, se encuentra
poco precisado clínicamente.
RECOMENDACIONES
Ante la primacía que suele darse a las conductas perturbadoras, tan frecuentes, en los niños del TDAH,
los problemas relacionados con el rendimiento académico suelen pasar desapercibidos. Sin embargo,
como hemos visto, su prevalencia es muy frecuente.
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Con la idea de poder ayudar a los niños que padecen hiperactividad y déficit de atención, de una forma
integral, hay que tener presente una serie de aspectos básicos:
• Existe amplia variedad de situaciones en las que puede producirse un bajo rendimiento escolar:
ansiedad, depresión, baja autoestima, trastornos específicos del desarrollo etc.
• Si deseamos ser objetivos, realizar un diagnóstico fiable del fracaso escolar, debemos realizar una
evaluación exhaustiva que comprenda aspectos instrumentales tan fundamentales para el rendimiento
académico como la lecto-escritura, el cálculo, la comunicación y coordinación.
• La información debería obtenerse de la familia y el niño – antecedentes psicobiográficos-, de los
profesores y de los resultados en pruebas objetivas. Esta es la mejor forma de poder llegar a delimitar
con rigor las “causas” del fracaso escolar y del bajo rendimiento de algunos alumnos.17
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento tiene que realizarse tanto clínica como pedagógicamente ya que un plano apoya al otro y
de esta manera se amplía el área de trabajo. Se debe evaluar la organización en las distintas áreas de la
vida del niño, las relaciones con los demás, la capacidad para trabajar, la atención, la forma de
aprendizaje, en general estudiar las partes fuertes y débiles, para mantener las fuertes y buscar
estrategias que aumenten positivamente las débiles. Conociendo estas y otras áreas podemos avanzar a
una evolución favorable.18
Este tipo de tratamiento se puede complementar con medicación, no vamos a decir cual es mejor o
peor, ya que es conveniente que el médico o pediatra del niño, sea el que proporcione el más adecuado
en cada caso.
FÁRMACOTERAPIA EN TDAH
La utilización de psicoestimulantes varia ampliamente de un país a otro. En EEUU es condiferencia en
donde más cantidad de psicoestimulantes se prescriben. En un estudio realizadoen 1999 se comprobó
que el 20% de los niños de 5º curso de primaria habían tomado alguna vez psicoestimulantes.
Alarmados por este incremento se han realizado varias investigaciones fármaco-epidemiológicas:
-El 2,46 de los niños recibían metilfenidato y el 0,46% otras medicaciones. Otros aspectos que
destacaròn fueron:
- El metilfenidato constituye el 84% de las prescripciones.
- La relación niño/niña estaba entre 3.5:1 y 4.3:1, dependiendo si se trataba de la escuela primaria o
secundaria, respectivamente.
- Los niños negros e hispanos recibían aproximadamente la mitad que los blancos.
- El 45% de los niños que recibían metilfenidato o tenían apoyo escolar o estaban eneducación especial.
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Todos los medicamentos tienen efectos secundarios. Los psicoestimulantes pueden causar una
disminución del apetito, dolor de estómago o dolor de cabeza. La pérdida del apetito puede causar la
pérdida de peso en algunas personas. Este efecto secundario parece ser más común en niños. Algunas
personas tienen dificultad para dormir, lo cual se conoce con el nombre de insomnio. He aquí una serie
de formas para evitar efectos secundarios tales como aceleración de los latidos del corazón, dolor en el
pecho o vómito que ocurren al tomar psicoestimulantes.19
Use la menor dosis posible que sea capaz de controlar la hiperactividad. Su médico le indicará la dosis
correcta.
Tome el medicamento con comida si le hace daño al estómago.
Planee tomar los fines de semana como días de descanso del medicamento. Esto significa que usted no
toma los medicamentos para el TDAH el sábado y el domingo. Hable con su médico antes de ensayar
esto.
Los niños que bajan de peso mientras están tomando medicamento para el TDAH pueden tomar más
bocados pequeños extra nutritivos durante el día.
Es importante tomar el medicamento exactamente de la forma en que su médico le dice: ni más ni
menos frecuentemente. Siga las instrucciones de su médico aun si usted piensa que el medicamento no
está funcionando. Asegúrese de hablar con su médico si usted piensa que el medicamento no está
funcionando.
Es mejor tomar el medicamento entre 30 y 45 minutos antes de comer. Antes del desayuno y antes de la
comida del medio día son buenas horas para tomar este medicamento. A algunos niños es posible darles
la dosis del medio día en el colegio. Infórmele a su médico si su niño no puede tomarse este
medicamento en el colegio. Es posible que su médico le sugiera entonces tomar este medicamento en
una forma de acción prolongada. La forma de acción prolongada de este medicamento no debe ser
machacada, partida ni chupada antes de tragarse. Las formas de acción prolongada se toman solamente
una vez al día: antes de desayunar.
También es importante saber que algunos de los medicamentos usados para tratar el TDAH se llaman
medicamentos "controlados". Existen reglas especiales con respecto a la manera como estos
medicamentos pueden ser recetados (prescritos). Las fórmulas de las recetas para medicamentos
controlados tales como metilfenidato y dextroanfetamina deben volver a llevarse a la farmacia cada
mes. En algunos consultorios médicos estas recetas solamente se escriben un día al mes.20
Se ha demostrado que los medicamentos usados para tratar el TDAH pueden mejorar la capacidad que
tiene una persona de realizar una tarea específica tal como poner atención o tener más autocontrol en
ciertas situaciones. No se sabe si estos medicamentos pueden mejorar otros aspectos de la vida tales
como las relaciones interpersonales o habilidades del aprendizaje y de la lectura.
La cantidad de tiempo que una persona toma el medicamento depende de cada persona. Todo mundo
es diferente. Algunas personas solamente necesitan un ciclo de tratamiento corto de uno a dos años
mientras que otras necesitan tratamiento durante muchos años más. En algunas personas el TDAH
puede continuar hasta la adolescencia y la edad adulta.21
Las personas que tienen TDAH deben hacerse chequeos regulares con sus médicos. Durante estos
chequeos, el médico querrá escuchar lo que los padres opinan al respecto del niño con TDAH. Su médico
puede sugerir que su niño deje de tomar sus medicamentos de vez en cuando para ver si el
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Universidad de Manizales. X Semestre. Rotación Psiquiatría. Septiembre 2008.
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medicamento aún es necesario. Hable con su médico acerca de la mejor época del año para hacer esto;
durante las vacaciones escolares o las vacaciones de verano puede ser ideal. Los comentarios del
maestro acerca del niño también son importantes.
MEDICAMENTOS INCLUIDOS EN EL POS
1.Fármacos psicoestimulantes:
Metilfenidato: presentación viene en tab de 10 mg dosis de 1mg/k
2. Fármacos no estimulantes:
a. Antidepresivos:
I.Inhibidores de la recaptacion de la serotonina:
Fluoxetina: presentacion tab de 20 mg y solución oral (en base) de 20mg/5
mg, a dosis de 0.5 mg/k/ día.
II. Antidepresivos tricicliclos:
Imipramina clorhidrato: presentacion grageas de 10 y 25 mg dosis.
OTROS MEDICAMENTOS PARA EL TDAH
INTRODUCCIÓN
Hasta 30% de los pacientes no responde adecuadamente al tratamiento con metilfenidato, por lo que se
consideran otros medicamentos como segunda elección. Entre ellos se cuentan los antidepresivos
tricíclicos, que han mostrado su utilidad en el manejo de los pacientes con trastorno por déficit de
atención y conductas disruptivas. Entre las ventajas de su uso está su mayor vida media, que permite la
administración de una a dos dosis por día. La mayor desventaja del uso de estos medicamentos son sus
efectos colaterales, en particular la prolongación del intervalo Q-T del electrocardiograma. El bupropión
es otro antidepresivo que ha mostrado utilidad en el tratamiento del trastorno por déficit de atención
solo y comórbido con trastorno disocial, uso de sustancias y la depresión. Su presentación en forma de
liberación prolongada favorece el apego al tratamiento al reducir la necesidad de varias tomas durante
el día. Entre los efectos colaterales del bupropión se encuentran la reducción del umbral convulsivo, la
erupción cutánea y la elevación leve de la tensión arterial.22
Los estimulantes centrales, de los cual es el metilfenidato es el más utilizado, ocupan un rol importante
en el tratamiento del TDAH. Sin embargo, la medicación sola en muchos casos no alcanza para tratar el
universo de síntomas que componen el cuadro, y debe ser complementada por terapias auxiliares. Esto
es lo que se llama tratamiento multimodal. Un diagnóstico de TDAH no implica necesariamente la
utilización de medicación, pero por otro lado la falta de medicación hace que en muchos casos cualquier
terapia auxiliar que se intente fracase.
Monografía:Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad
Universidad de Manizales. X Semestre. Rotación Psiquiatría. Septiembre 2008.
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Los estimulantes de la alerta constituyen una nueva generación de fármacos y otra opción para el
tratamiento del trastorno por déficit de atención; de ellos, la atomoxetina ha mostrado efectividad
terapéutica a corto y largo plazo. Entre las ventajas de este fármaco se cuentan la administración en una
sola toma, su bajo potencial cardiotóxico y el hecho de que no afecta el crecimiento. Además, se ha
reportado una reducción de los tics y de los síntomas ansioso-depresivos comórbidos del trastorno por
déficit de atención. Los efectos colaterales reportados más frecuentemente con atomoxetina son la
náusea y la disminución del apetito. El modafinil es otro estimulante de la alerta que ha mostrado efecto
terapéutico en estudios abiertos y comparativos contra placebo. Sus efectos secundarios más frecuentes
son la náusea, el vómito y el insomnio inicial.
Metilfenidato de acción sostenida (Concerta®) se desarrolló como respuesta al inconveniente de
administrar dosis repartidas y la menor efectividad de las antiguas formas deliberación gradual.
Comienza el efecto a los 60 minutos de su toma, con un punto máximo de efecto clínico entre 1 y 3
horas, manteniéndose durante 10-12 horas. La eficacia y seguridad es equiparable a metilfenidato
clásico administrado en tres dosis al día, y goza de la ventaja de un mejor cumplimiento, ya que se
puede reducir a una sola toma diaria. Su efecto se mantiene durante las horas siguientes al horario
escolar, actuando sobre la conducta en el medio familiar y facilitando la realización del trabajo
extraescolar todavía bajo el efecto del fármaco. Las dosis oscilan, generalmente, entre 18 y 36 mg, con
una dosis máxima de 54 mg. Puede comenzarse el tratamiento directamente con Concerta®, pero es
una estrategia razonable realizar previamente un tanteo de la dosis con metilfenidato clásico, para, una
vez encontrada, realizar una sustitución equivalente.
El tratamiento con psicoestimulantes se muestra efectivo en el 70% de los pacientes. Se observa mejoría
en su actividad motora, en sus funciones cognitivas, la capacidad para la interacción social y el
rendimiento académico. Además del beneficio que puedan producir por sí mismos, incrementan el éxito
de los tratamientos psicológicos y educativos. No existen, por el momento, predictores de respuesta; en
ocasiones va a depender de la existencia de otros problemas asociados al TDAH.
En los niños con un TDAH de tipo desatento, la frecuencia e intensidad de la mejoría es menor; pero
cuando se produce las dosis que precisan son más bajas que en los niños con un TDAH de tipo
hiperactivo-impulsivo o combinado.
FÁRMACOS NO ESTIMULANTES
Aunque los psicoestimulantes se han mostrado seguros y eficaces en el tratamiento del TDAH, en torno
a un 30% de los niños y un 50% de los adultos no responden a ellos o no los toleran. Se dispone de
medicamentos para afrontar estas situaciones, algunos conocidos ya desde hace tiempo y otros que aún
se encuentran en fase de estudio.
ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos, junto con los estimulantes, son los fármacos más conocidos y mejor estudiados en el
tratamiento del TDAH. Su efecto, o mecanismo de acción, se debe a su capacidad para aumentar la
noradrenalina y la dopamina en la sinapsis, neurotransmisores implicados en el TDAH.
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Universidad de Manizales. X Semestre. Rotación Psiquiatría. Septiembre 2008.
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ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
De este grupo de fármacos la imipramina y la desipramina son los más empleados.
En general, no son tan efectivos como los estimulantes. Mejoran los síntomas conductuales, pero su
eficacia sobre la desatención es menor.
Cuentan con la desventaja de producir efectos secundarios más numerosos, frecuentes y molestos.
Incluyen sequedad de boca, estreñimiento, sedación, ganancia de peso y trastornos de la conducción
cardiaca. Otro inconveniente es el desarrollo de tolerancia, lo que conlleva incrementos en la dosis y la
aparición de estos efectos indeseables con mayor facilidad.
Pacientes con TDAH asociado con ansiedad, depresión o tic pueden ser candidatos a la administración
preferente de tricíclicos, si consideramos el perfil beneficios/efectos secundarios.
En general, bajo este perfil de efectividad-efectos no deseados, estos medicamentos han quedado
relegados a una segunda línea de tratamiento farmacológico. Así, se reservan para casos en los que los
estimulantes han fracasado, no se pueden utilizar o aparecen efectos secundarios importantes.
BUPROPIÓN
El bupropión es un antidepresivo que, a diferencia de otros, tiene un efecto agonista indirecto
dopaminérgico y noradrenérgico, lo que le hace potencialmente eficaz en el tratamiento del TDAH.
Los estudios realizados con este fármaco ofrecen peores resultados que los que aportan los estudios con
psicoestimulantes.
Sin embargo, se han empleado con eficacia en adolescentes con TDAH y depresión o abuso de
sustancias asociado y es en estas situaciones de comorbilidad donde puede jugar un papel relevante.
En nuestro país ha sido recientemente comercializado, pero de forma específica para el tratamiento del
hábito tabáquico y excluido de los fármacos cubiertos por el sistema nacional de salud, lo que dificulta
su uso para este trastorno.
Otros antidepresivos, como moclobemida, venlafaxina o reboxetina son principios activos con los que se
han comunicado casos aislados de buena respuesta.
ATOMOXETINA
Este fármaco ha sido investigado, probado y propuesto específicamente para el tratamiento del TDAH.
Se trata de un potente inhibidor de la recaptación de noradrenalina. Su comercialización en EE.UU. es
reciente (2003), por tanto, la experiencia con él es todavía limitada, pero las expectativas son muy
esperanzadoras como indican los estudios publicados hasta el momento. En ellos se ha visto que reduce
los síntomas clave del TDAH (actividad motora excesiva, desatención y alta impulsividad) con similar
eficacia que los estimulantes, tanto en niños, como en adolescentes y adultos.
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También parece ser especialmente útil en aquellos casos de TDAH con otra patología comórbida
(ansiedad o depresión) y donde los psicoestimulantes mejoran los síntomas propios del TDAH, pero
pueden empeorar esta patología asociada.
Se manejan dosis que oscilan entre 1,2 y 1,9 mg/kg de peso/día, repartido en dos tomas. Aunque en
algunos estudios se ha observado una similar eficacia durante todo el día con una sola toma matutina.
La efectividad máxima se alcanza aproximadamente a las 4 semanas de iniciado el tratamiento y no se
ha observado tolerancia, el efecto se mantiene con similar intensidad en los tratamientos prolongados.
Tiene un buen perfil de efectos adversos, similar a los estimulantes. Los más frecuentes consisten en
astenia, dolor abdominal, cefalea, pérdida de apetito y peso. Sin embargo, estos efectos se presentan al
inicio del tratamiento, son transitorios y es excepcional que sea necesario suprimir el tratamiento por
este motivo.23
AGONISTAS ALFA-ADRENÉRGICOS
La clonidina y la guanfacina son fármacos agonistas alfaadrenérgicos de acción central que actúan sobre
la noradrenalina, que, como hemos señalado, es uno de los neurotransmisores implicados en el TDAH.
La clonidina mejora la actividad motora excesiva, la impulsividad y, en menor grado, la inatención. Pero
es menos efectivo que los estimulantes y produce más efectos secundarios.
Se ha mostrado especialmente eficaz en casos de TDAH asociados con tics, trastornos del sueño graves o
alteraciones graves de conducta. Aunque globalmente el efecto es menor que el de los estimulantes,
puede ser útil como un fármaco de segunda elección en estas situaciones de comorbilidad.
La guanfacina tiene menos efectos sedativos que la clonidina y se propone como alternativa a ésta,
aunque cuenta con escasos estudios sobre su utilización.24
OTROS AGENTES PSICOACTIVOS: NICOTINA Y ACETILCOLINA
Los receptores nicotínicos cerebrales de la acetilcolina están implicados en diversas funciones, como la
atención, la memoria, el aprendizaje o el control de la actividad motora. Intervienen en estos procesos
al regular la liberación de diversos neurotransmisores, tales como la dopamina y la noradrenalina, un
efecto similar al que producen los fármacos estimulantes. La nicotina es un agonista de estos receptores
de acetilcolina, y se la ha relacionado con algunas enfermedades, entre ellas el TDAH. Esta hipótesis
colinérgica nos propone nuevas vías de tratamiento mediante fármacos que actúen de una forma
directa o indirecta sobre la acetilcolina y sus receptores nicotínicos. En esta línea el donezepilo,
inhibidor de la acetilcolinesterasa empleado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, ha sido
probado con eficacia en algunos casos de TDAH que no han respondido a los fármacos convencionales o
tenían un trastorno de Gilles de la Tourette asociado.25
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RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES.
PREGUNTAS FRECUENTES
¿LOS MEDICAMENTOS CURARÁN A MI HIJO?
Administrar medicamentos es una manera muy efectiva de tratar los síntomas del TDAH, pero sólo
funciona cuando se toman según la manera en que fueron recetados. Al contrario de los antibióticos y
otros medicamentos que se toman por períodos cortos para tratar infecciones y otras dolencias, no
existe un medicamento para el TDAH que cure la enfermedad. Afortunadamente, la mayoría de los
niños que lo padecen pueden mejorar notablemente con una combinación de medicamentos y terapia
conductual. En la actualidad, continúan las investigaciones para conocer más sobre la manera en que el
TDAH afecta el funcionamiento cerebral y la mejor manera de tratar la enfermedad. Otras
investigaciones estudian los resultados a largo plazo para las personas que padecen TDAH.
¿QUÉ TIPO DE MEDICAMENTOS HAY DISPONIBLES?
Los medicamentos para tratar el TDAH se agrupan en dos categorías principales: estimulantes y no
estimulantes. Los medicamentos estimulantes, como el metilfenidato y las anfetaminas, son muy
efectivas para el tratamiento del TDAH y están disponibles desde hace décadas. Las anfetaminas se
recetan desde hace más de 70 años; el metilfenidato desde hace más de 50 años, y ambos tipos de
medicamentos se han estudiado muy en profundidad. Existen pruebas que demuestran que los
estimulantes son bastante seguros cuando se los receta a pacientes sanos y se usan bajo supervisión
médica. También se ha demostrado que el único medicamento no estimulante aprobado por la FDA, la
atomoxetina, es efectivo para el tratamiento del TDAH. Algunos padres prefieren la atomoxetina que no
es estimulante debido a sus inquietudes sobre los medicamentos estimulantes. Además, la atomoxetina
puede ser una buena alternativa para niños que no responden bien a los medicamentos estimulantes o
que padecen otras enfermedades además del TDAH. Decidir cuál es el medicamento adecuado para su
hijo lleva tiempo, porque por lo general es necesario que los médicos prueben más de un medicamento
para hallar el que funciona mejor. Es posible que algunos medicamentos para el TDAH no sean
adecuados para su hijo debido a sus efectos secundarios. Tanto los medicamentos estimulantes como
los no estimulantes tienen efectos secundarios. Por lo general, los efectos secundarios de un
medicamento se pueden controlar ajustando la dosis, cambiando el momento del día en que se
administra o cambiando de medicamento. Los padres pueden ayudar al médico de su hijo a hallar el
medicamento y la dosis adecuados llevando un diario o un registro de medicación para controlar el
estado de su hijo y los efectos secundarios que puede experimentar.
¿CÓMO ME DOY CUENTA DE QUE LOS MEDICAMENTOS FUNCIONAN?
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Universidad de Manizales. X Semestre. Rotación Psiquiatría. Septiembre 2008.
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Cuando se trata de medicamentos estimulantes, los padres y maestros deben observar alguno de los
efectos beneficiosos dentro de los 30 a 90 minutos, dependiendo de la dosis y la fórmula. Sin embargo,
si la dosis de medicamentos estimulantes es demasiado baja, es posible que los síntomas de su hijo no
se vean afectados en absoluto. Es posible observar algunos de los efectos beneficiosos del medicamento
no estimulante, la atomoxetina dentro de la primera semana de comenzada la medicación. Sin embargo,
puede tomar varias semanas que la atomoxetina surta efecto por completo, incluso si la dosis es
adecuada. Cuando los medicamentos para el TDAH funcionan, muchos de los síntomas del TDAH
desaparecen. Sin embargo, puede ocurrir que algunos síntomas persistan. Los tratamientos
conductuales pueden resultar útiles para tratar los síntomas persistentes. Si bien puede llevar tiempo
encontrar el medicamento y la dosis efectivos, los medicamentos para el TDAH sí funcionan. De hecho,
hasta 90 por ciento de los niños que sufren TDAH encontrarán al menos un medicamento o una
combinación de medicamentos que sea adecuada para ellos.
¿EN ALGÚN MOMENTO MI HIJO PUEDE DEJAR DE TOMAR LOS MEDICAMENTOS
DURANTE UN TIEMPO?
En el pasado, los médicos solían recomendar que los niños dejaran de tomar los medicamentos para el
TDAH después de la escuela, los fines de semana y durante el verano. En la actualidad, muchos médicos
recomiendan que los niños tomen los medicamentos todo el tiempo para obtener los beneficios tanto
en el hogar como cuando juegan. Esto puede aplicarse especialmente a los adolescentes, para quienes
puede resultar beneficioso tomar los medicamentos para el TDAH fuera de la escuela de manera que
puedan tomar decisiones sobre fumar cigarrillos, usar drogas y tener un comportamiento peligroso,
además de hacer la tarea y prestar atención mientras conducen. Sin embargo, se puede considerar que
los niños dejen de tomar los medicamentos durante un tiempo o reducir la dosis en épocas en las que
tienen menos exigencias o si su hijo tiene efectos secundarios que le causan problemas.
¿CUÁNDO SE PUEDEN DEJAR DE TOMAR LOS MEDICAMENTOS PARA EL TDAH?
Muchos niños a quienes les diagnosticaron TDAH seguirán teniendo problemas con alguno o varios
síntomas de la enfermedad cuando sean mayores. En esos casos, los medicamentos para el TDAH se
pueden tomar hasta que el niño sea adulto para ayudarlo a controlar los síntomas. Para muchos otros
niños, los síntomas del TDAH disminuyen con el tiempo ya que “superan” el TDAH o aprenden a
compensar sus síntomas conductuales. El síntoma que tiene más probabilidades de disminuir con el
tiempo es la hiperactividad. Estos son algunos signos que pueden indicar que su hijo puede estar
preparado para reducir la medicación o dejar de tomar los medicamentos para el TDAH: 1) su hijo no ha
tenido síntomas durante más de un año mientras tomaba los medicamentos, 2) su hijo está cada vez
mejor, pero la dosis es la misma, 3) la conducta de su hijo es apropiada aunque no haya tomado una o
dos dosis o, 4) su hijo ha desarrollado una nueva capacidad para concentrarse.
¿CÓMO SE TOMAN LOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL TDAH?
Medicamentos estimulantes: Los medicamentos estimulantes pueden ser de corta duración o de larga
duración. Los estimulantes de corta duración por lo general se toman de dos a tres veces por día y el
efecto dura de 4 a 5 horas por dosis. Los estimulantes de larga duración por lo general se toman una vez
por día y el efecto dura entre 7 y 12 horas. A veces, los médicos recetan una combinación de
medicamentos estimulantes de corta duración y de larga duración, pero este método no se ha estudiado
de manera sistemática. Para los niños que tienen dificultades para tragar píldoras, existe un parche que
se aplica sobre la piel, medicamentos líquidos, píldoras masticables y cápsulas que se abren y se
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espolvorean sobre los alimentos. La mayoría de los médicos empiezan por recetar una dosis baja de
medicamentos estimulantes y la aumentan dentro de 1 a 3 semanas hasta que los síntomas del TDAH
están bajo control. Puede llevar varios meses hallar la dosis adecuada de medicamentos estimulantes.
Medicamentos no estimulantes: El medicamento no estimulante, atomoxetina, se toma por lo general
en una única dosis por la mañana o se divide en dos dosis, una por la mañana y otra por la tarde o
temprano a la noche. La mayoría de los médicos recetan una dosis inicial baja y luego la aumentan de
manera gradual a medida que el paciente se adapta al medicamento. Puede llevar varias semanas
encontrar la dosis adecuada y varias semanas más ver todos los efectos que producen los
medicamentos. Existen otros medicamentos no estimulantes que a veces se usan para el tratamiento
del TDAH, como los antidepresivos tricíclicos, la guanfacina, la clonidina y el bupropión. Sin embargo,
esas drogas no están aprobabas por la FDA para el tratamiento del TDAH.
Es importante no pasar por alto las dosis de ningún medicamento para el TDAH. Pasar por alto aunque
sea una sola dosis puede hacer que su hijo pierda los efectos beneficiosos del medicamento y que
vuelva a tener los síntomas del TDAH.
¿CÓMO LE EXPLICO A MI HIJO ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL
TRATAMIENTO DEL TDAH?
Es importante que su hijo comprenda qué son los medicamentos para el tratamiento del TDAH, por qué
se le recetan y cómo pueden ayudarlo. Esto es especialmente importante para los niños mayores y los
adolescentes, que pueden sentirse “diferentes” porque toman medicamentos. Una buena idea es
comparar el hecho de tomar medicamentos para el TDAH con el hecho de usar lentes. Usar lentes ayuda
a ver mejor, al igual que los medicamentos para el TDAH ayuda a tener mayor control sobre la conducta
de manera que sea más fácil concentrarse, prestar atención, aprender y comportarse.
¿EXISTE EL RIESGO DE QUE MI HIJO SE VUELVA ADICTO A LOS MEDICAMENTOS
ESTIMULANTES?
A algunos padres les preocupa que los medicamentos estimulantes hagan que sus hijos se vuelvan
propensos a la adicción. Ese es un error muy común acerca de los medicamentos para el tratamiento del
TDAH. Según el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA, por sus siglas en inglés), hay menos
probabilidades de que los niños que toman medicamentos para tratar el TDAH tengan problemas con el
abuso de drogas que los niños que parecen el TDAH que no reciben tratamiento. Si bien pocas personas
que toman medicamentos para el tratamiento del TDAH abusan de la medicación, el hecho de que
entreguen o vendan los medicamentos estimulantes a otras personas sigue siendo un tema de
preocupación. Debido al riesgo de abuso de ese tipo de medicamentos, la Agencia Federal
Antinarcóticos (DEA, por sus siglas en inglés) ha clasificado a los estimulantes como un medicamento
que requiere un control más estricto. Los niños y adolescentes que abusan de los medicamentos
estimulantes por lo general lo hacen para drogarse o para mejorar el rendimiento escolar (“estudiar
toda la noche”). Para asegurarse de que esos medicamentos se usen correctamente, los padres y
tutores deben asegurarse de que estén guardados en un lugar seguro y deben controlar la manera en
que se administran. Además, los padres deben informar al médico de su hijo si faltan medicamentos o si
se toman sin permiso. Si el abuso de los medicamentos es una preocupación, la administración debe
estar a cargo de uno de los padres. Si los medicamentos se toman durante el horario escolar, en la
mayoría de las jurisdicciones escolares es obligatorio que los medicamentos sean administrados por
personal de la escuela.
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CUÁNDO SE DEBE LLAMAR INMEDIATAMENTE AL MEDICO
• Si su hijo se siente débil o mareado; se queja de latidos irregulares (como latidos rápidos o salteados),
dolores en el pecho o falta de aire; se agita; empieza a tener alucinaciones; parece deprimido; o expresa
pensamientos suicidas.
• Si su hijo se queja de picazón, dolor en la parte superior del estómago, síntomas gripales sin
explicación, o si la orina es oscura, o tiene los ojos o la piel amarillos.
¿ES POSIBLE QUE LOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL TDAH
PROVOQUEN TRASTORNO BIPOLAR?
No. Los medicamentos para el tratamiento del TDAH no provocan trastorno bipolar. Sin embargo, los
medicamentos para el TDAH pueden empeorar los síntomas maníacos preexistentes. En raras ocasiones,
pueden provocar una conducta o episodios maníacos. Si su hijo se torna maníaco o demasiado irritable
al tomar los medicamentos para el tratamiento del TDAH, comuníquese con el médico de su hijo
inmediatamente.26
PRONOSTICO
El pronóstico del TDAH dependerá, entre otros factores, de la intensidad del cuadro, de la presencia o
ausencia de trastornos asociados, del tiempo que transcurre hasta el diagnóstico y de la forma en que el
grupo familiar y social interactúa con el niño.27
Se enfatiza la importancia del acceso al diagnóstico precoz para optimizar el pronóstico de aprendizaje y
social de los chicos con trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad, la detección temprana
implica adiestrar a la comunidad de médicos generales de más de 100,000 de ellos, y de médicos
pediatras con 12,000 profesionales sobre los criterios diagnósticos, para que al ser ellos los médicos de
primer contacto puedan diagnosticar los casos primarios.
El pronóstico de los estudios de seguimiento en los niños con este trastorno indican que hasta el 50% de
ellos funciona bien en la vida adulta. El otro 50% continúa presentando síntomas de falta de atención e
impulsividad. Entre el 50 y el 80% de esta última mitad presentan conductas problemáticas durante la
adolescencia y, posteriormente, un trastorno de personalidad antisocial.
El peor pronóstico lo ofrecen los niños que presentan conductas desafiantes y agresividad hacia los
adultos y que tienen unas relaciones interpersonales deficientes y una función cognitiva por debajo de
la media. Los últimos estudios señalan que aquellos niños que reciben una terapia multimodal o
multifactorial mantenida es menos probable que presenten este tipo de conductas delictivas en la
adolescencia. «La actitud de los padres es fundamental», en su opinión, han saber en qué consiste el
Monografía:Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad
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TDAH y qué les pueden exigir a los niños, «pues aunque tienen un gran potencial y la misma inteligencia
que sus compañeros, en ocasiones no consiguen desarrollarlos adecuadamente sin un apoyo
extraescolar». Presentan también problemas de autoestima, porque todo les genera mucho malestar, y
tienen dificultad para controlar su emotividad. De ahí que la terapia cognitivo-conductual incluida en el
tratamiento multimodal sea imprescindible para mejorar estos aspectos.
Por su parte, los padres han de aprender estrategias para reconducir la conducta negativa de los niños y
prestarles todo el apoyo que necesitan. Cuando padres y profesores colaboran en el tratamiento, se
puede llevar a un pronóstico bueno.28
GLOSARIO
Atención: Hace referencia al hecho de ser plenamente consciente de la ejecución de una tarea o del
comportamiento y consecuencias de una conducta determinada. Implica ser capaz de inhibir las
interferencias y de planificar la tarea, de procesar la información, comprender y aprender; de manejar la
memoria de trabajo y de desarrollar autocontrol y pensamiento racional, tolerar las frustraciones y
controlar emocionalmente la situación.
Arousal (vigilancia): capacidad de estar despierto y mantener la alerta.
Atención focal: habilidad para dirigir la atención a un estímulo concreto.
Atención selectiva: capacidad para seleccionar la información relevante inhibiendo la atención de otros
estímulos.
Atención sostenida: capacidad de mantener la respuesta de forma consistente durante un período
prolongado de tiempo.
Atención dividida: capacidad para atender a dos estímulos al mismo tiempo.
Atención alternante: permite cambiar el foco de atención de forma sucesiva (shifting).
Inatención: Dificultad para sostener la atención por un periodo de tiempo adecuado.
Hiperactividad: Un estilo de comportamiento cognitivo acelerado, la necesidad de iniciar nuevos
proyectos o la invasión súbita y asaltante de pensamientos asombrosos que nos distraen de otras
actividades, así como la capacidad para dividir la atención en dos o en tres universos absorbentes al
mismo tiempo.
Hipercinesia: Define el comportamiento motor activado, por tanto muchos niños hiperactivos pueden
no ser hipercinéticos.
Impulsividad: Es la incapacidad para demorar reforzadores. Define también cierta intolerancia a la
frustración, y una escasa resistencia a la tentación. El individuo carece de la consideración reflexiva
necesaria, lo que da lugar a precipitación e incapacidad de previsión de las consecuencias de sus actos.
Trastorno: Alteración o perturbación de una función física o psíquica, señala la presencia de
comportamientos o síntomas que producen malestar e interfieren con la actividad del individuo.
Monografía:Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad
Universidad de Manizales. X Semestre. Rotación Psiquiatría. Septiembre 2008.
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Trastorno por déficit de atención: Hace referencia a la alteración(es) causadas por la deficiencia
atencional, es decir, por la carencia, ausencia e insuficiencia de las actividades de orientación, selección,
mantenimiento de la atención, y a su deficiencia en el control y regulación de otros procesos. Sin
embargo tal deficiencia constituye un factor causal único y exclusivo de los trastornos.
Trastorno de déficit de atención e Hiperactividad: Un patrón persistente de desatención y/o
hiperactividad – impulsividad, cuya presencia se detecta antes de los siete años de edad, las alteraciones
provocadas por los síntomas se presentan como mínimo en dos ambientes, afectando la actividad social,
académica y laboral, no pudiendo ser explicados por la presencia de un trastorno mental o en el
transcurso de un trastorno de desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico. La hiperactividad
puede no estar presente y algunos escolares son tranquilos. En general, los niños actúan antes de
pensar y cambian constantemente de actividad, no evalúan los acontecimientos y carecen de sentido
del futuro, tienen un lenguaje interno pobre y mal organizado.
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad o combinado.- Indica que deben haber existido
por lo menos durante seis meses(o más) síntomas de desatención, y seis (o más) síntomas de
hiperactividad – impulsividad.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad con predominio del déficit de atención.- Cuando han
persistido por lo menos durante seis meses, seis (o más) síntomas de desatención, pero menos de seis
síntomas de hiperactividad – impulsividad.
Trastorno por déficit de atención con predominio de la hiperactividad – impulsividad.- Si han
persistido por lo menos durante seis meses, seis (o más) síntomas de hiperactividad – impulsividad, pero
menos de seis síntomas de desatención.
1 Lora Espinosa A, Eddy Ives LS.Trastorno por deficitde atencion con o sin hiperactividad: aspectos practicos para el
pediatra de Atencion Primaria. En: AEPap ed. Curso de Actualizacion Pediatria 2006. Madrid: Exlibris Ediciones; 2006.
p. 257-9.
2 Sprich-Buckminster S, Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Krifcher Lehman B (1993): Are perinatal complications
relevant to the manifestation of ADD? Issues of comorbidity and familiality. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 32:
1032-1037.
3 Barkley RA (1998): Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. Second edition.
New York: Guilford Press.
4 Biederman J, Milberger S, Faraone SV, Kiely K, Guite J, Mick E et al. (1995): Impact of adversity on functioning and
comorbidity in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34: 1495-1504.
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Hospital Universitario de Canarias. Universidad de La Laguna; Noviembre 2002.; 22 de octubre de 2008, 16:08

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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

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