miércoles, 23 de julio de 2008

AGITACIÓN PSICOMOTORA - MONOGRAFÍA


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Germán dijo...

La urgencia psiquiátrica es una situación en la cual el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta es en tal grado disruptivo, que el paciente mismo, la familia o la sociedad consideran que se requiere atención inmediata. Las urgencias psiquiátricas pueden presentar las siguientes condiciones:
• Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación).
• Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión, suicidio, homicidio).
• Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).






AGITACION PSICOMOTORA

La actividad motora es la actitud, el reposo y el movimiento del individuo actuante.
La agitación psicomotora constituye el aumento de la actividad motora y psíquica, variable en intensidad y en intencionalidad. Se caracteriza por una alteración del comportamiento motor, consistente en aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de una activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia, midriasis…), ansiedad severa, pánico u otros intensos estados emocionales. , ,
Puede oscilar desde una simple inquietud psicomotora hasta una intensa agitación con comportamiento verbal y/o motor violento o autoagresivo.2 Habitualmente, la actividad no es productiva, tiene carácter repetitivo y consta de comportamientos como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las manos, manosear los vestidos e incapacidad para permanecer sentado.
El síndrome de agitación psicomotriz no constituye en sí mismo una enfermedad, sino una conducta que puede ser manifestación de gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos.1











ETIOLOGIA:
La siguiente tabla constituye una clasificación con fines académicos
1. CAUSAS DE AGITACIÓN ORGÁNICA1
DELIRIUM O CUADRO CONFUSIONAL AGUDO:
• Alteraciones metabólicas
• Infecciones sistémicas y/o del SNC
• Fiebre
• Insuficiencia Respiratoria
• Insuficiencia Cardiaca
• Insuficiencia Hepática
• Insuficiencia Renal (encefalopatía urémica)
• Traumatismos craneoencefálicos y politraumatismos
• Estados postoperatorios
• Crisis parciales
• Ictus isquémicos o hemorrágicos
• Tumores intracraneales
• Tumores diseminados
• Delirium superpuesto a demencia
• Arritmias cardíacas

TRATAMIENTO CON:
• Levodopa
• Digital
• Cimetidina
• Ranitidina
• Anticolinérgicos (biperideno, atropina) • Antihistamínicos
• Antiepilépticos
• Corticoides
• Benzodiacepinas
• Neurolépticos sedantes (levomepromazina)

INTOXICACIONES POR:

• Alcohol
• Estimulantes (cocaína, anfetaminas y otros)
• Cannabis
• Neurolépticos
• Benzodiacepinas
• Anticolinérgicos

SÍNDROMES DE ABSTINENCIA:

• Alcohol (delirium tremens)
• Benzodiacepinas
• Opiáceos
• Otros
1 Es imprescindible resolver la causa somática subyacente, ya que mientras ésta persista, la agitación no se solucionará realmente y el tratamiento será únicamente sintomático.












2. CAUSAS DE AGITACIÓN NO ORGÁNICA
2.1 PSIQUIÁTRICA:
PSICÓTICA:

• Esquizofrenia y Trast. Esquizoafectivo: cursa en brotes, agitación con ideación delirante, alteraciones del lenguaje y alucinaciones.
• Episodio maníaco: conducta agitada acompañada de un ánimo eufórico y/o irritable, trastornos del lenguaje (verborrea), pensamiento fugaz (conversación rápida que salta de un tema a otro), hiperactividad y conducta desinhibida.
• Episodio depresivo: depresión agitada más frecuente en ancianos y niños.
• Trastorno por ideas delirantes (paranoia): discurso delirante en torno a temas de celos, perjuicio, persecución… NO PSICÓTICA:

• Crisis de angustia: sensación de muerte inmediata que puede conllevar agitación.
• Crisis histérica: Se evidencia teatralidad y manipulación del paciente.
• Trastorno de personalidad
• Alteración de conducta en el Retraso mental o Demencia (distinguir del delirium superpuesto a la demencia)

2.2 REACTIVA:
REACCIONES DE ESTRÉS AGUDO: reacciones de duelo, situaciones catastróficas (inundaciones, incendios, violaciones…), situaciones de desconexiones ambientales (UCI…) 3












FISIOPATOLOGIA
Algunas sustancias neurotransmisores, más conocidas como mediadores de la conducta, son las llamadas catecolaminas, descritas por Cannon en 1915 como las hormonas intervinientes en el Síndrome General de Adaptación.
Fracciones de hormonas o precursores de ellas han sido aisladas y hoy se conocen muy bien sus acciones, un amplio abanico de funciones cerebrales implicadas en conductas claramente emocionales.
Estos precursores son llamados neuropéptidos; están relacionados, entre otras, con funciones como la nutritiva, los estados de ánimo y algunos trastornos mentales. El neuropéptido NPY fue descubierto en 1982, muy similar al pancreático. Se halla en altas concentraciones en el hipotálamo y sistema límbico y parece regular respuestas de estrés, conducta sexual y actividad psicomotriz entre otras.
La acetilcolina y sus agentes estimuladores, fisostigmina y arecolina, reducen los estados de manía y aumentan la letargia, mientras que los antagonistas de la acetilcolina producen euforia, agitación psicomotora, alucinaciones e ideación paranoide, con delirio en algunos casos
El cuerpo calloso, gran puente de unión interhemisférica, debe estar intacto o de lo contrario hay lo que se llama predominancia hemisférica, que consiste en una respuesta por lo general exagerada, falta de modulación. Los resultados de muchas experiencias avalan esta afirmación. Una actividad reducida en las fibras del cuerpo calloso permite que el hemisferio derecho, implicado en la génesis de las emociones negativas, actúe sin el control del hemisferio izquierdo, que tiende a inhibir el exceso de negatividad.
En los años 90 los estudios de neuroimagen habían puesto de manifiesto que los comportamientos violentos estaban relacionados con el mal funcionamiento de porciones de los lóbulos frontal y temporal. En las zonas subcorticales se había demostrado que la amígdala, el hipocampo y zonas hipotalámicas podrían estar implicadas en los mecanismos neurobiológicos de la agresión.
Se ha visto que las lesiones en áreas prefrontales se traducen en comportamientos arriesgados, irresponsables, transgresores de las normas, con predisposición clara a los actos violentos.
La personalidad de los afectados en el frontal se ve afectada en el plano a la falta de tacto en la evaluación de las conveniencias sociales y predisposición a la respuesta desproporcionada. Hay una pérdida de la flexibilidad intelectual y de la capacidad de razonar a partir de la elaboración de la información verbal.

El enfado, la rabia, la ira, son estados del ánimo desencadenados por la percepción sensoperceptiva. Algo que nos viene de fuera es analizado como potencialmente lesivo y tendemos a neutralizarlo, rechazarlo o destruirlo.
Dentro del paciente con agitación psicomotriz, existen múltiples alteraciones neurosensoriales, en donde su capacidad agresiva reside principalmente en:

1. DISFUNCION COLINERGICA
• Disminución de acetilcolina
• Disminución de glutamato
• Disminución de acetiltransferasa

2. DISFUNCION SEROTONINERGICA

3. DISFUNCION DE BETAENDORFINAS

4. RESPUESTA INFLAMATORIAS
a. Liberación de citoquinas
b. Modificación de la Barrera Hematoencefalica
















TRATAMIENTO DEL PACIENTE AGITADO

NO FARMACOLOGICO
Es el primer nivel de actuación con un paciente agitado. En los posible hay que hablar con él y reconducir la situación, evitando la perdida de control y la explosión de agresividad.

1. MEDIDAS DE SEGURIDAD
Lo primero es salvaguardar la integridad del paciente y del personal que le atiende
2. CONTENCIÓN VERBAL
Sirve para recoger información y controlar el cuadro observando el discurso, la presencia de alucinaciones o delirios, la lucidez de conciencia, el grado de comprensión, la presencia de signos de intoxicación…
Antes de iniciar la entrevista se debe intentar recabar la mayor información posible, hablando con familiares, si existen, y quien lo haya trasladado (policía, personal de emergencia, etc.). Es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
• La entrevista la realizará un miembro del personal para intentar centrar al paciente y evitar dispersar su atención. Generalmente el más experimentado o el que tenga mejor relación con el paciente. También es importante considerar si los acompañantes ejercen una influencia estabilizadora o desestabilizadora
• Si es posible, estaremos con el paciente fuera del salón de la unidad (botiquín, habitación del paciente o habitación de aislamiento si sospechamos una difícil resolución del problema)
• Durante la intervención, debemos preocuparnos por nuestra propia seguridad, guardando una distancia segura y de frente al paciente, poniéndonos cerca de la puerta (sin cerrar el paso , que la puerta no tenga seguro por dentro), eliminando objetos peligrosos de la estancia, etc.)
• Mantendremos la calma y el control de la situación, asegurándole que le ayudaremos a impedir una pérdida de control, proporcionándole métodos alternativos para liberar la tensión acumulada.
• Nuestra actitud será siempre de empatía, mostrándole respeto, hablando despacio, con tono de voz firme pero no autoritario, sin provocaciones ni juicios de su conducta.
• Practicaremos la escucha activa, facilitando que hable, sin distanciarnos en exceso, ni mirarle fijamente, cuidando el lenguaje no verbal de nuestro cuerpo
Es probable que el tratamiento verbal sea suficiente y poco a poco el paciente se vaya tranquilizando. A veces es efectivo mientras se permanezca con el paciente.
Cuando estas medidas no han resultado efectivas es cuando se debe recurrir al tratamiento farmacológico.
3. CONTENCIÓN MECÁNICA (SUJECIÓN): consiste en restringir los movimientos del paciente y va encaminado, en el caso del paciente agitado, a disminuir los riesgos de autoagresividad o heteroagresividad, impedir la manipulación de vías o sondas o evitar la fuga de un paciente ingresado involuntariamente. Su indicación puede realizarla cualquier médico.
Es una técnica que puede ser coordinada por enfermería, quien recibirá ayuda de auxiliares y otro personal disponible y, en caso de pacientes agresivos o violentos, del personal de seguridad. En general, suelen ser necesarias entre 6 ó 7 personas. Una vez tomada la decisión de contener físicamente al paciente, debe hacerse de la manera más rápida y coordinada posible.
 Se realizará con correas comercializadas para ello
 En sala bien ventilada y con temperatura adecuada
 En habitación aislada de otros pacientes y familiares
 Asegurar correcta hidratación (riesgo de rabdomiolisis)
 Sujetar 3 puntos (cintura y brazo y pierna contralaterales) ó 5 puntos (cintura y cuatro extremidades) dependiendo de la intensidad del Cuadro)
 Si la contención es prolongada: heparina subcutánea para prevenir trombosis venosa profunda

FARMACOLOGICO
Debe utilizarse en la mayor parte de los casos, tanto psiquiátricos como orgánicos. En los casos de cuadros tóxicos (abstinencia e intoxicación), demencia, delirium y otros existen particularidades importantes.
1. AGITACIÓN ORGÁNICA: Deben extremarse las precauciones por los riesgos que supone administrar a un paciente médicamente grave un depresor del SNC.
Mientras se resuelve la causa de la agitación, se puede recurrir a la sedación farmacológica comenzando por dosis bajas de neurolépticos, preferentemente por vía oral o intramuscular. De primera elección es el Haloperidol, por su alta potencia, su seguridad y eficacia. Entre sus inconvenientes está la posibilidad de que aparezcan síntomas extrapiramidales o crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello se deben evitar en delirium tremens, abstinencia a benzodiacepinas y agitaciones de origen comicial).
La dosis debe ajustarse según cada caso, en general en agitaciones moderadas que no aceptan medicación oral, debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada 30-45 minutos hasta que se consiga la contención (dosis máxima para adultos, 100 mg/día). Presentación de haloperidol: tabletas de 5 y 10 mg, ampollas de 5 mg y gotas de 2 mg/1 ml. Se trata de un neuroléptico poco sedante por lo que puede ser más lento que si se usa benzodiacepinas o neurolépticos sedantes (Sinogan®) pero más seguro. Los neurolépticos de baja potencia (Sinogan® y Largactil®) son extraordinariamente sedantes, pero presentan riesgo de hipotensión, aspiración, delirium anticolinérgico, etc. Además, por su efecto sedante y anticolinérgico, pueden aumentar la confusión.
Se están incorporando los neurolépticos atípicos como la olanzapina (2,5-10 mg/día, por ejemplo Zyprexa ®).
Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayoría de las agitaciones orgánicas. Únicamente son de elección en el delirium tremens, en el síndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos, en los cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.) La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza por las alteraciones de conducta que empeoran con neurolépticos y mejoran con benzodiacepinas.
En las intoxicaciones etílicas agitadas debemos ser cautos en cuanto a la sedación farmacológica por la depresión del SNC. Las benzodiacepinas pueden disminuir la respuesta del centro respiratorio mientras que los neurolépticos pueden disminuir el umbral convulsivo y elevar el riesgo de crisis. Ante una intoxicación etílica violenta o agitada una pauta adecuada puede ser 5 mg de haloperidol y 5 – 10 mg de midazolam: como opción tenemos al diazepam, preferiblemente por vía intravenosa, teniendo en cuenta que esta vía es de menor absorción y por lo tanto su distribución es errática.
2. AGITACIÓN PSIQUIÁTRICA:
 AGITACIÓN NO PSICÓTICA: la administración de ansiolíticos de tipo benzodiacepínicos puede resolver la situación. Si acepta medicación oral puede ser suficiente 10-20 mg de diazepam (Valium®) o 2-5 mg de lorazepam (Ativan®), el cual tiene una presentación de 1 y 2 mg en tabletas. El lorazepam está indicado especialmente en pacientes ancianos y/o con insuficiencia hepática.
Las benzodiacepinas por vía intramuscular tienen una absorción errática. La vía intravenosa debe reservarse dado el importante riesgo de depresión respiratoria a situaciones que sea posible un control médico continuo del paciente.
 AGITACIÓN PSICÓTICA: Deben emplearse neurolépticos incisivos a dosis elevadas (2 ampollas de Haloperidol como dosis de inicio) acompañados de benzodiacepinas (10 mg de diazepam). El efecto máximo de estos últimos se alcanza a las 4-5 horas por lo que no debemos repetir la dosis. Sí se puede repetir la del Haloperidol a los 45 minutos si no se ha conseguido la sedación.
También puede optarse por antipsicóticos atípicos: 20 mg olanzapina, 6-8 mg de risperidona o 200 mg de quetiapina en dosis inicial. De la olanzapina existe presentación bucodispersable (Zyprexa velotab®) e intramuscular (1 amp. de 10 mg equivale a 20 mg de olanzapina oral). En Conclusión:

AGITACIÓN NO PSICÓTICA:

• Pauta 1: ½ ó 1 tableta lorazepam de 2 mg, repetir cada 30 min si precisa, sin pasar de 6-8 mg / día

• Pauta 2: 1cp., ó 1 amp. IM si no acepta oral, de diacepam 10 mg, se puede repetir a los 30 min

• Pauta 3: 1 cap Diazepam 10 mg + 50 gotas haloperidol

AGITACIÓN PSICÓTICA:

• Pauta 1: 50-70 gotas haloperidol, puede repetirse a los 30 min

• Pauta 2: 1 tableta de haloperidol y 1-3 tabletas de lorazepam, vía oral

SI NO ACEPTA ORAL O EL CUADRO ES INTENSO:
• Pauta 1: 2 amp. haloperidol IM
• Pauta 2: 1 amp. haloperidol + 1amp. Midazolam 5 mg IM

• Pauta 3: 2 amp. haloperidol IM + 2 amp. Midazolam 5mg IM

• Pauta 4: 2 amp. haloperidol IM + 2 amp. diazepam 10 mg






CASOS ESPECIALES
PACIENTE EMBARAZADA
El embarazo es un período con tantas peculiaridades físicas y psicológicas que algunos lo consideran en sí mismo una enfermedad de nueve meses de duración . Por tal motivo es preciso reconocer y comprender los sucesos mas característicos para así evitar considerar e interpretar como un hecho patológico lo que no es más que un cambio adaptativo normal 6.
Dentro de las urgencias psiquiátricas de la paciente embarazada; la expresión clínica que con más frecuencia se observa es el estado confusional agudo tipo delirium5 , caracterizado por alteraciones de la conciencia, desorientación, trastornos de la memoria, alucinaciones visuales terroríficas con gran agitación psicomotriz y la actividad delirante cuya temática generalmente involucra a la gestación con delirios de monstruosidad fetal e ideas de referencia que aluden a la confabulación del personal hospitalario para el robo de recién nacidos.
La relevancia epidemiológica para el manejo de urgencias psiquiátricas como lo agitación psicomotora en gestantes radica en que según datos estadísticos las mujeres consumen el 60-70% de los psicofármacos que usualmente son formulados; y de estas, el 30% se encuentra en edad fértil 7 . Se puede generalizar que el tratamiento de las psicosis vinculadas a la función reproductiva de la mujer es fundamentalmente con psicofármacos del tipo de los antipsicóticos8.
Según Ladavac et al 9 en la actualidad no hay estudios que de forma segura y/o eficiente recomienden las estrategias de manejo ideales para la paciente embarazada con agitación psicomotora; sin embargo se reconoce que el Haloperidol solo o combinado con una benzodiacepina es el psicofármaco que más frecuentemente se administra en estos casos y debido a que estos medicamentos a la fecha no han mostrado tener efectos teratogénicos aun se recomienda su uso como el tratamiento de elección en gestantes con el cuadro en mención.
Hay referencias importantes sobre el uso de antipsicóticos durante el embarazo y la opinión general es que tanto los típicos como los atípicos son bastante seguros para su formulación en las gestantes, sin embargo se aconseja la prudencia. Lo que se debe tener en cuenta es la excreción de este grupo de medicamentos en la leche materna; razón por la cual se debe reconsiderar la forma de alimentación en los hijos de mujeres que reciban antipsicóticos durante el ultimo trimestre del embarazo.7
En cuanto a las benzodiacepinas se puede afirmar que su uso en la gestante debe ser idealmente de forma esporádica y en dosis pequeñas; ya que estos son medicamentos poco recomendados para uso durante largos periodos en el embarazo.
Los estudios y referencias sobre el tema concluyen que las benzodiacepinas son seguras en dosis mínimas, aunque se ha descrito una mayor incidencia de labio leporino y paladar hendido en los recién nacidos de madres expuestas a este grupo de psicofármacos. Debería evitarse el uso de benzodiacepinas de acción prolongada durante el tercer trimestre de embarazo para prevenir la depresión respiratoria y la disminución de la reactividad fetal. Cuando se han usado durante el embarazo, a veces pueden causar síntomas de abstinencia neonatal y/o cuadros de hipotonía muscular (síndrome del lactante flácido). Su uso durante la lactancia, puesto que pasan a la leche materna, produce básicamente letargia. Por lo anterior también se aconseja prudencia en el uso de este grupo de medicamentos ya que como conclusión las benzodiazepinas se desaconsejan durante al gestación, pero no tienen una contraindicación absoluta; y por consiguiente, de requerirse algún ansiolítico se debe usar clonazepam 7.
Es así como el manejo farmacológico de la paciente embarazada con episodio de agitación psicomotora es similar al que se realiza en el resto de pacientes adultos11 ; aunado con los demás ítems de manejo con e fin de lograr un tratamiento ideal:

Pauta 1: 1 ampolla de haloperidol IM (5 mg), repitiendo cada 30-40 minutos hasta 3-4 ampollas.
Pauta 2: 30 gotas de haloperidol vía oral (3 mg), repitiendo cada 30 minutos hasta 100-120 gotas.
Pauta 3: 1 comprimido de 10 mg de olanzapina bucodispersable.
Pauta 4: 3-4 ml de risperidona solución (1 mg/ml).
Pauta 5: añadir a cualquiera de las anteriores 1 mg de lorazepam vía oral,cuando hay síntomas de ansiedad asociados y escasa o nula confusión o desorientación.

Por último vale la pena resaltar que en las gestantes puede ser importante descartar como causa orgánica de su agitación el grupo de patologías enmarcadas dentro de los trastornos hipertensivos del embarazo. Así mismo en los servicios de urgencias se deben tener presentes los posibles cuadros de agitación por abstinencia de tabaco, alcohol o sustancias psicoactivas debido a que algunas mujeres tratan de evitar este tipo de sustancias cuando se enteran de que están embarazadas con el fin de evitar posibles efectos nocivos en sus hijos.

Tabla 1. Embarazadas de alto Riesgo Psicológico10


 Mujeres con antecedentes de trastornos psicológicos
 Mujeres con antecedentes de abusos (físicos, psicológicos y/o sexuales)
 Mujeres con dificultades maritales o de relación
 Mujeres con problemas económicos o laborales serios
 Mujeres con antecedentes de privación o abuso de sus padres






































Tabla 2. Consejos prácticos sobre el uso de psicofármacos en gestantes7

 En caso de dudas consultar al tocólogo y al psiquiatra
 No está probado que los psicofármacos aumenten la morbilidad teratogénica general
 El 2-3% de todas las teratogenias son de causa desconocida
 Deben comunicarse los casos de las embarazadas que toman psicofármacos o que tienen factores de riesgo para presentar una urgencia psiquiátrica durante la gestación.
 Toda enferma psiquiátrica en edad fértil debe ser informada y aconsejada sobre los posibles efectos secundarios y/o negativos de una gestación, sobre la propia evolución de la enfermedad y los riesgos de aumento de incidencia de los trastornos psiquiátricos en la descendencia.
 En TODA enferma en fase psicopatológica activa, esté o no en tratamiento psicofarmacológico, hay que efectuar una prueba de embarazo


























PACIENTE AGITADO ALCOHOLICO E POR INTOXICADO POR OTRAS SUSTANCIAS

Una de las causas importantes de delirium (considerado en este caso como un tipo de presentación de la agitación psicomotora), que cada día es más prevalente, lo constituye el consumo de sustancias tóxicas. Tanto la intoxicación como la abstinencia de algunas sustancias tóxicas puede causar delirium.

La intoxicación por anfetaminas, alucinógenos, cannabis, cocaína, fenciclidina, inhalantes, opiáceos o sedantes (barbitúricos o benzodiacepinas) cursa en ocasiones con delirium.

Estos cuadros de delirium por intoxicación suelen tener relación con el consumo de altas dosis en cortos periodos de tiempo, y son más frecuentes cuando se mezclan diversas sustancias y en personas con lesión cerebral previa.

Los más frecuentes son los cuadros de tipo delirium, caracterizados por obnubilación, desorientación, dificultades de atención, alucinaciones e ideas delirantes. Suele ser fluctuante y agravamiento nocturno.

El consumo abusivo de alcohol puede dar lugar a cuadros de intoxicación aguda graves, con trastornos de conducta y alteraciones neurológicas que pueden incluir agitación, delirium y coma. Las complicaciones médicas son frecuentes, en especial la aspiración del vómito, la depresión respiratoria, las fracturas y los hematomas subdurales tras caídas. En algunos pacientes, pueden presentarse cuadros clínicos de intoxicación con trastornos significativos de conducta tras una ingesta pequeña de alcohol y con niveles poco elevados en sangre, se denomina intoxicación idiosincrásica o patológica.

La abstinencia a anfetaminas y cocaína puede cursar con delirium o agitación. Sin embargo, el más frecuente y peligroso es el relacionado con la abstinencia alcohólica.

El síndrome de abstinencia alcohólica es un espectro de alteraciones clínicas que aparecen en personas con etilismo crónico (con un consumo grave y prolongado, generalmente varones) que cesan de forma brusca de consumir alcohol. Estas alteraciones pueden ser graves sin necesidad de llegar al delirium, y son más frecuentes en situaciones de fatiga, desnutrición o enfermedad orgánica concomitante. A las pocas horas aparece el temblor, de predominio distal, rápido y de mediana a gran amplitud, que puede acompañarse poco después de ansiedad, sudoración, inquietud, irritabilidad, nauseas y taquicardia, síntomas de hiperactivación adrenérgica. Posteriormente, en los estadios intermedios del síndrome, aparecen signos y síntomas psicóticos, en especial alucinaciones auditivas (alucinosis alcohólica aguda) y delirios paranoides, que pueden predominar sobre los síntomas de disfunción autonómica y cursar con una conciencia no alterada, lo que dificulta el diagnóstico diferencial con otros cuadros psicóticos, en especial si el paciente oculta su dependencia.

En torno a las 24 horas de abstinencia, pueden aparecer crisis comiciales, generalizadas y tónicoclónicas, que suelen repetirse pocas horas después. Finalmente, sobre las 72 horas de abstinencia, aparece el delirium tremens, cuadro de gran morbimortalidad por complicaciones médicas intercurrentes, siendo las más frecuentes la rabdomiolisis, la infección respiratoria y el fracaso renal agudo. Cursa con alteración de la conciencia, fluctuaciones de la actividad psicomotora desde la hiperactividad (con grave riesgo de hetero o autoagresividad) a la letargia, síntomas de hiperactividad autonómica (fiebre, taquicardia, hipertensión, ansiedad, sudoración e insomnio) y alteraciones perceptivas, sobre todo visuales y tactiles. No siempre los síntomas de la abstinencia alcohólica siguen esta evolución, y el cuadro puede aparecer directamente con un delirium tremens.

Un cuadro muy parecido al delirium tremens asociado a la abstinencia de alcohol, puede aparecer en la abstinencia a sedantes, especialmente barbitúricos.

El consumo de alcohol, de anfetaminas, cocaína, alucinógenos, inhalantes, cannabis, fenciclidina, opiáceos o barbitúricos y benzodiacepinas pueden causar un cuadro de este tipo, con mayor o menor componente delirante o alucinatorio según las sustancias, y generalmente relacionado con altas dosis de las mismas.

En los cuadros de intoxicación etílica aguda, si es necesario se deben usar
Benzodiacepinas, ya que el haloperidol tiene riesgos de provocar crisis comiciales al estar disminuido el umbral convulsivo por el consumo de alcohol. En estos cuadros, y en especial si se aportan soluciones glucosadas, es prudente administrar tiamina (100 mg vía IV), para evitar precipitar una encefalopatía de Wernicke y un posible síndrome de Korsakoff en bebedores habituales. Cuando aparecen síntomas de encefalopatía de Wernicke (confusión, ataxia, alteraciones de la motilidad ocular), es urgente administrar la tiamina, y repetir las dosis cada 8h durante varios días. Esto es eficaz y evita la aparición de los trastornos amnésicos persistentes.

Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayoría de las agitaciones orgánicas.
Únicamente son de elección en el delirium tremens, en el síndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos, en los cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc)
En las intoxicaciones etílicas agitadas debemos ser cautos en cuanto a la sedación farmacológica por la depresión del SNC. Las benzodiacepinas pueden disminuir la respuesta del centro respiratorio mientras que los neurolépticos pueden disminuir el umbral convulsivo y elevar el riesgo de crisis. Es quizás por ello que con frecuencia se usa el neuroléptico tiapride (Tiaprizal® 1 amp.= 100 mg) a dosis de 1-2 amp. intramusculares. Ante una intoxicación etílica violenta o agitada otra pauta adecuada puede ser 5 mg haloperidol y 10 mg diazepam por vía intramuscular.

El síndrome de abstinencia alcohólica se trata con benzodiacepinas o clormetiazol. El haloperidol debe evitarse por el riesgo de crisis comiciales. En nuestro medio, el fármaco más utilizado es el clormetiazol o hemineurina. Si es posible, se administra vía oral, dos o tres cápsulas tres o cuatro tomas diarias, reduciéndolo progresivamente, ya que como las benzodiacepinas provoca tolerancia y dependencia. Tiene actividad anticomicial y puede causar depresión respiratoria. Hospitalariamente, se puede usar vía intravenosa, con ritmo inicial de 60-
150 gotas/minuto hasta la inducción de un sueño superficial que responda a estímulos, manteniéndolo así 12-24h.
Los cuadros de delirium inducido por otros tóxicos (opiáceos y estimulantes) se tratan con benzodiacepinas o neurolépticos (generalmente haloperidol), según la sintomatología predominante.

Se debe tener en cuenta en cuanto a la agitación por algún tipo de sustancias que esta puede ser de tipo mixta ya que pueden deberse a Trastornos relacionados con el consumo de alcohol, alucinógenos, anfetaminas (o sustancias de acción similar), cannabis, cafeína, cocaína, fenciclidina (o sustancias de acción similar), inhalantes, nicotina, opiáceos, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, etc además de que podemos referirnos también a pacientes psiquiátricos con componente de organicidad y especialmente con agitación relacionada con el consumo de alcohol u otros tóxicos, sea por intoxicación o abstinencia. Existe por lo general el antecedente de consumo y las características propias de estas entidades.
El cuadro clínico en este tipo de agitación se caracteriza por:
 Por lo general hay antecedentes de patología psiquiatrita o de ingresos hospitalarios por este tipo de alteraciones.
 Debe estar presente el antecedente de consumo de algún toxico.
 En el momento de la agitación por lo general esta afectado el nivel de conciencia, la afectividad y la orientación del individuo.
 Por lo general hay presencia de ideas delirantes y de alucinaciones principalmente de tipo auditivo.
Se presenta con signos físicos característicos con focalización y las pruebas complementarias toxicologicas por lo general resultan alteradas.

PACIENTE ANCIANO AGITADO

Se define agitación como una actividad motora y verbal inapropiada, que no es resultado de un estado confusional. En el anciano con demencia, la agitación puede ser un síntoma más del propio síndrome (especialmente en fases avanzadas de la misma), o la forma de manifestar un síntoma provocado por un proceso intercurrente.

La agitación en un paciente con demencia se puede clasificar en:

• Conducta físicamente agresiva (patadas, golpes, empujones, etc.).
• Conducta físicamente no agresiva (caminar constantemente, manierismos repetitivos, etc.).
• Conducta verbalmente agresiva (chillidos, palabras soeces, Etc.).
Con frecuencia los trastornos de conducta de estos pacientes aparecen o se acentúan al anochecer.

El síndrome confusional agudo o “delirium” es un cuadro de inicio brusco y evolución fluctuante, que cursa con alteración de la atención y del nivel de conciencia, y con alteraciones cognitivas (memoria, orientación, lenguaje, percepción) no debidas a demencia; en el que existe evidencia de un proceso subyacente, o de una sustancia inductora o de múltiples causas confluentes. Puede darse en todo tipo de ancianos, con o sin demencia.

Prevalencia de los trastornos psiquiátricos del anciano


Demencia 5.8 %
Delirium 25%
Depresión mayor 1-3 %
Distimia 2%
Síndrome depresivo 5-20%
Ansiedad 5%
Esquizofrenia 1%
Insomnio 10%
Alcoholismo 2-5 %


Fisiopatología

El delirium o síndrome de confusión aguda en los ancianos obedecería a la mayor disminución de la "reserva cerebral", especialmente por la preexistencia de demencia. Se reconoce como una disfunción del metabolismo cerebral, la cual se manifiesta en el electroencefalograma por un enlentecimiento de las ondas cerebrales.
Se han descripto alteraciones de diferentes neurotransmisores, siendo la acetilcolina el principal, la cual se ha visto disminuida en algunas situaciones, como los estados posquirúrgicos. También se han implicado los altos niveles dopaminérgicos. El haloperidol tiene efecto antidopaminérgico y es efectivo en el control de los síntomas. Por el contrario, la L-dopa (agonista dopaminérgico) puede originar delirium. Otros neurotrasmisores involucrados son la serotonina, la histamina, el glutamato y el ácido gama aminobutírico. Asimismo se han señalado los niveles de triptófano, las citokinas y las endorfinas.


Clínica

En la práctica debe diferenciarse el delirium de otras entidades como la demencia (la asociación de demencia con delirium no es infrecuente), la reacción catastrófica (reacción frente al ambiente que responde al cambio de ambiente), la depresión (simula delirium hipoactivo, atención y conciencia conservadas, sin trastornos de la percepción), la ansiedad (simula delirium hiperactivo, atención y conciencia conservadas, sin trastornos de la percepción), las alteraciones psicóticas (esquizofrenia) y los trastornos orgánicos (Síndrome de Korsakoff, intoxicación por anfetaminas, etc.)

Inicialmente hay que diferenciar la confusión aguda de la confusión crónica (demencia) y, tener presente que en una demencia periódicamente suelen presentarse estados confusionales agudos. El delirium tiene un inicio súbito, duración breve, curso fluctuante que empeora por la noche, conciencia disminuida, alucinaciones, delirios y lenguaje incoherente. En efecto, los rasgos clínicos más destacables son la alteración de la atención / concentración y la desorganización del pensamiento con peoría durante la noche o al atardecer en donde hay una deprivación de estímulo sensorial.
Entre los factores desencadenantes, a menudo se hallan los fármacos, trastornos metabólicos, infecciones, accidentes cerebrovasculares, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca y cáncer, entre otros. Entre los factores precipitantes se encuentran la edad, el daño cerebral previo, o la presencia de afecciones degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer. De hecho, no es raro que un cuadro de delirium ponga de manifiesto una demencia subyacente que hasta entonces había pasado inadvertida.

El paciente experimenta una disminución de la capacidad de mantener la atención a los estímulos ambientales y de la capacidad de variar su centro de atención de un grupo de estímulos a otro. El pensamiento está desorganizado, y en consecuencia, también el lenguaje, que se vuelve prolijo y con pérdida de meta. Otros síntomas que pueden aparecer son alteración del nivel de conciencia, alucinaciones, alteraciones motoras como agitación o inhibición, delirios, desorientación y deterioro de la memoria reciente, así como alteraciones emocionales (miedo, ansiedad, irritabilidad, ira) y trastornos del comportamiento (agresividad, intentos de quitarse sondas o vías, etc.)
Para definir el momento exacto del inicio del síndrome es necesario recurrir a la información dada por la familia o el cuidador del paciente. Otra de las características es la fluctuación que presenta el cuadro a lo largo del día. El indivi-duo fácilmente se distrae ante los diferentes estímulos externos, y es muy difícil que sostenga una conversación y obedezca órdenes. También se puede presentar desorganización del pensamiento, alteraciones de la sensopercepción y alteración del estado de conciencia (generalmente letárgico). Aunque no son síntomas principales, puede presentar desorientación, déficit cognoscitivo, agitación o retardo psicomotriz, delirios, labilidad emocional e inversión del ciclo sueño-vigilia.

Clínicamente el delirium puede dividirse en: 1) hipoactivo, 2) hiperactivo y 3) mixto.

1) Hipoactivo: se caracteriza por letargia y actividad psicomotora reducida. Esta forma generalmente no es reconocida, por lo que tiene peor pronóstico.
2) Hiperactivo: el paciente está agitado e hipervigilante, pocas veces pasa inadvertido.
3) Mixto: mezcla de las formas clínicas anteriores.
El paciente agitado es de difícil manejo y corre riesgo de caídas y fracturas. Los que al momento del alta no han recuperado su estado mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso institucionalización, lo que implica un mayor costo.

Existen diferentes grados de confusión:

Leve: habitualmente pasa inadvertido porque está orientado en tiempo y lugar.
Moderada: sostiene conversación por breve tiempo pero está desorientado temporoespacialmente.

Grave: falta de atención con mala identificación de personas o cosas. Puede haber incontinencia urinaria o fecal.


Es de importancia práctica tener presente que el delirium en ocasiones es la única manifestación de una neumonía bacteriana, una sepsis o un infarto agudo de miocardio, patologías todas con potencialidad letal.


Etiología y Diagnóstico

Ante un anciano con demencia que presente un comportamiento agitado, debemos atribuirle en principio, el mismo significado que al llanto de un niño; e indagar las posibles causas del mismo, especialmente si se trata del primer episodio. Si asumimos que se trata de un síntoma de la propia demencia, hemos de intentar paliarlo en lo posible, puesto que estos cuadros empeoran notablemente la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores, y son la principal causa de institucionalización de estos ancianos.
En cuanto al delirium, es fundamental, en primer lugar diagnosticarlo, ya que un buen número de casos pasan desapercibidos. Esto de debe a que no todos los cuadros de delirium cursan con agitación e hiperactividad. Un buen número de ellos lo hace con hipoactividad y letárgia, lo cual dificulta su diagnóstico, y empeora el pronóstico.
Las posibles etiologías del delirium son múltiples, algunas de ellas graves. Pero también causas banales pueden desencadenarlo en un paciente anciano ya debilitado y pluripatológico. La mayoría de las veces la causa del delirium no es única.

Errores habituales en la prescripción

1. Comenzar tratamiento farmacológico antes de haber descartado causa médica o farmacológica
2. Usar las benzodiazepinas como hipnóticos en pacientes con demencia
3. Olvidar que los propios neurolépticos pueden causar agitación por sí mismos
4. Mantener un tratamiento para la agitación a pesar de ser inefectivo
5. No revisar periódicamente el tratamiento y mantenerlo de forma indefinida
6. Confundir algunos efectos secundarios del uso de neurolépticos(parkinsonismo, acatisia) como empeoramiento de la agitación y en consecuencia aumentar su dosis

Tratamiento de la agitación en el paciente mayor

1) Medidas no farmacológicas

Deben ser utilizadas en todos los pacientes. La presencia de acompañante permanente, idealmente miembros de la familia, y la permanencia en una habitación privada. Recurrir a estrategias de reorientación (calendarios y relojes), instrucciones y explicaciones simples y contacto visual frecuente. Los anteojos y los audífonos, si el paciente los usa, debe tenerlos puestos permanentemente. Evitar las restricciones físicas y permitir que recobre la autonomía lo más pronto posible. Es necesario minimizar los cambios del cuarto y del personal. Un ambiente tranquilo con pocos estímulos luminosos y sonoros es lo ideal. En lo posible, no interrumpir el sueño nocturno con medicamentos o tomas de signos vitales. Masajes, música y algunas técnicas de relajación pueden ser parte del manejo del paciente. Conviene disminuir al máximo el número de drogas usadas, reevaluar las indicaciones y, de las restantes, dejar las dosis mínimas necesarias.


2) Medidas farmacológicas

Lo primero es tratar la causa de base, controlando simultáneamente los síntomas.
Las drogas usadas para tal fin se reservan para pacientes con delirium severo. No existe una droga ideal para el manejo del delirium, pero cualquiera sea la escogida debe darse a bajas dosis y por el menor tiempo posible. La elección del medicamento se basa en el estado del paciente, la vía elegida de administración y el perfil de los efectos secundarios. Los neurolépticos son los preferidos, siendo el haloperidol el más utilizado. Tiene como ventajas el producir menos hipotensión ortostática y múltiples presentaciones, lo cual favorece la administración, pero con gran incidencia de extrapiramidalismo. La dosis recomendada es de 0.5 a 1 mg por cualquier vía (idealmente oral), si no se obtiene el efecto deseado puede repetirse la dosis a los 30 minutos. La meta debe ser un paciente manejable pero despierto. La mayoría de los ancianos se controla con un máximo de 2 a 3 mg. El mantenimiento debe hacerse con la mitad de la dosis, repartida en 24 horas y por el menor número de días posible.
En pacientes que no respondan al haloperidol o que tengan contraindicaciones para su uso pueden usarse neurolépticos atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona, etc.).
Las benzodiazepinas no son consideradas de primera línea de tratamiento debido a que producen marcada sedación y exacerbación del estado confusional, un error muy frecuente. Sin embargo, ellas siguen siendo de elección en síndromes de supresión de alcohol y sedantes.




Pronóstico
El delirium está claramente asociado con un pobre pronóstico al momento del alta hospitalaria y, en el seguimiento a largo plazo, se evidencia incremento de la mortalidad (10 a 65%), prolongación de la hospitalización, mayor institucionalización, declinamiento funcional y déficit cognoscitivo.

Aunque el síndrome confusional agudo ha sido considerado como una entidad reversible y transitoria, la duración y la persistencia de los síntomas proveen información de que el cuadro es más duradero de lo que antes se creía. Cuando la duración del mismo es mayor a 30 días se relaciona con peor pronóstico.
Algunos estudios muestran que a los 6 meses sólo el 20% de los pacientes tiene el cuadro totalmente resuelto. El delirium tiene peor pronóstico en aquellos pacientes con déficit cognoscitivo de base. Los efectos deletéreos a largo plazo están relacionados con la duración de los síntomas, la severidad de los mismos y la causa de base.





PACIENTE EPILÉPTICO:

Después de establecer que la causa de la agitación psicomotora es una crisis epiléptica, procedemos al tratamiento de la crisis de agitación con BENZODIACEPINAS. La más utilizada en el tratamiento de episodios de agitación en pacientes epilépticos es el diazepam. Se absorbe mejor por vía oral. Diazepam: dosis de 5 a 10 mg, comienza a actuar entre 15 y 45 minutos, con efecto máximo a los 30-90 minutos. Cuando el enfermo no colabora, pueden administrarse via parenteral, pero la absorción intramuscular de las benzodiacepinas es más errática. El diazepam se utiliza a dosis de 10 a 20 mg, y cuya absorción es también menos errática si se pone en el deltoides que administrado en el glúteo). Puede usarse vía intravenosa, a las mismas dosis, pero con medios para prevenir la depresión respiratoria severa y revertir rápidamente su efecto (flumazenilo).
Es muy importante tener en cuenta que los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo; las fenotiazinas producen mayor disminución del umbral, comparadas con las butirofenonas; de hecho en agitación psicomotora causada por consumo de alcochol es necesario administrar benzodiacepinas porque los antipsicóticos tienen mayor riesgo de causar crisis comiciales porque el alcohol también disminuye el umbral.

23 de julio de 2008, 19:48

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